아동학대의 증후 및 후유증


<아동학대의 증후>

아동학대의 증후는 신체적 증후, 행동적 증후, 정서적 증후로 나누어 볼 수 있다. 아동학대의 증후 중에서 어떤 특정 증상이 반드시 아동학대에 해당된다고 하기 어렵기 때문에 특정 전문분야의 의사만이 학대아동을 발견하는 것은 아니다. 따라서 모든 의사는 자신의 분야에서 아동학대를 발견할 가능성이 있음을 염두에 두어야 하며, 이 때 가장 중요한 것은 ‘의학적 상식으로 납득하기 어려운 손상이나 신체적, 정서적 증상을 호소하는 경우에 아동학대를 의심할 수 있어야만 한다’는 것이다.



학대의 사실을 감지하기 위해서는 학대받은 아동에게서 흔히 나타나는 증후들에 대해서 잘 알고 있어야 하고, 학대가 의심되는 아동을 발견한 경우에는 아동과의 긴밀한 신뢰관계를 형성하고 지속적인 애정과 관심을 가지고 대화를 하면서 학대사실을 확인하기 위하여 가능한한 많은 정보를 아동에게서 얻도록 노력하여야 한다.



학대를 의심할 수 있는 증후와 함께 의사는 아동의 정상발달 과정을 정확하게 알고 있어야 한다. 왜냐하면 학대가 아닌 사고로 인한 손상은 아동의 운동능력 정도에 따라 일어나는 범위가 다르기 때문이다.



예를 들어

1) 침대에서 아기가 떨어지려면 아이가 뒤집을 수 있어야 한다.

2) 부모가 7개월짜리 아이가 걷다가 바닥에 놓여 있던 뜨거운 물에 발바닥을 데었다고 할 경우 이 나이는 잡아주지 않도록 똑바로 서 있을 수 없기 때문에 부모의 진술은 거짓임이 명백하다.

3) 뜨거운 물을 틀어 화상을 입으려면 적어도 수도꼭지를 틀 수 있을 정도의 능력을 가져야 한다. 이는 대략 24개월이 지나야 한다.



<신체학대 증후의 특징>

1. 피부변화

학대받은 아동에서 피부의 손상은 매우 흔한 소견이기 때문에 학대에 의한 피부 변화에 대해 자세한 논의가 필요하다. 먼저 매 맞은 자국에 대해 살펴보도록 하겠다. 손상의 형태, 손상 부위, 사용된 도구, 아동의 연령 등이 피부 변화에 영향을 주는데, 평소 가학자가 훈육시 또는 자제력을 잃었을 때 아동을 어떻게 다루어 왔는가 여부가 결정적이다.



보통 얼굴이나 상지 혹은 엉덩이에 손자국이 그대로 나타나거나 전선이나 허리띠같이 일직선 모양으로 멍자국이 나있는 경우 의심을 해볼 수 있겠다. 손목이나 발목을 따라 돌아가면서 일직선으로 멍이 들은 경우 끈으로 묶어 놓았던 경우를 생각해야 하며, 입에 재갈을 채웠던 경우 양쪽 입가에 멍이 들어있을 수 있다. 간혹 목을 끈을 사용해 졸랐던 경우에도 목을 따라 선상의 자국이 남을 수 있다. 이런 자국이나 멍은 각각의 시간 단계가 다른 것이 섞여 있는 경우가 많은데, 이는 학대가 여러차례에 걸쳐 있었음을 시사하는 것이다. 이처럼 사용했던 도구의 모양이 그대로 나타나는 자국으로 학대의 유형이나 정도를 판단할 수 있으며, 또 다른 한가지 고려사항은 피부에 나타나는 멍(bruise)의 시간적 경과이다. 이는 후에 학대사실의 진실 여부 판단에도 도움을 줄 수 있다.



2. 골절

어린 연령에서 골절의 경우는 반드시 학대와 연관지어 의심하여야 한다. 만약 상지나 하지를 억지로 바른다면 나선형 골절이 생길 수 있으며, 걸음을 걷지 못하는 영아의 경우 이런 나선형 골절은 거의 생기지 않기 때문에 학대를 의심해 볼 수 있겠다. 사지를 갑자기 강하게 잡아당기는 경우는 metaphysis의 골절이 올 수 있다. 앞에서 멍이나 타박상의 시간 경과에 따른 색깔 변화와 마찬가지로 골절의 치유는 시간 경과에 따라 일정한 순서와 치유에 소요되는 시간이 명확하기 때문에 손상의 시기를 거의 정확하게 추정할 수 있다. 흔하지 않은 골절이 여러 차례 반복되거나 오래된 골절이 새로운 골절과 같이 발견되는 경우 학대를 생각해야 한다.



3. 화상

화상은 아동들에게 흔히 볼 수 있는 사고이며, 특히 18개월에서 5세 사이의 아동에게 많다. 화상을 당한 아동을 치료할 때에는 아동의 나이와 화상의 부위를 고려하는 것이 반드시 필요하다. 예를 들면 허벅지 안쪽 부위에 담뱃불에 의한 화상의 흔적이 있다면 이것은 거의 의심할 여지없이 학대에 의한 것으로 판단할 수 있다. 그러나 다른 부위 화상의 경우 양육자가 고의적으로 아동에게 화상을 입혔거나 아니면 방임함으로써 화상을 입게 된 경우 대부분 가학자는 학대나 방임사실을 숨기는 것이 보통이다.



뜨거운 물에 아동을 집어넣어 화상을 입히는 것 역시 학대의 흔한 유형 중 하나이다. 이 경우는 보통 배변훈련에 저항하거나 잘 되지 않은 경우 처벌로서 가해지는 경우가 많다. 이 때에는 배와 발을 잡고 엉덩이 부분을 뜨거운 물에 집어넣기 때문에 손은 데지 않고 엉덩이와 회음부에만 화상을 입기도 한다. 아이가 물에 실수로 떨어졌다고 하는 진술은 명백히 거짓인데, 이 때에는 허우적거리거나 기어나오는 과정에서 손과 발이 같이 화상을 입기 때문이다. 손이나 발을 억지로 물에 집어넣어 화상을 입는 경우도 있는데, 일정 부위까지만 물에 들어갔던 침수선이 있는 것을 관찰할수 있다.



섭씨 60도의 물에 의해 1~2도의 화상을 입으려면 적어도 3초 이상 노출되어야 하며, 만일 3도 화상을 입으려면 약5배 이상의 노출이 필요하다. 그러므로 화상의 원인에 있어서 부모의 진술과 손상과의 연관을 잘 살펴보는 것이 필요하다.



4. 안면부 외상

눈은 특히 외상에 취약한 부위이기 때문에 학대가 있었던 아동의 많은 수가 눈 주위의 부종이나 수정체 탈구, 망박 박리 및 출혈, 전방 출혈, 결막하 출혈 그리고 안와골절 등을 입을 수 있다. 이 외에도 구타에 의한 비연골 골절, 반복적인 귀의 외상으로 인한 양배추 모양의 변형(cauliflower ear), 고막천공 등이 생길 ㅁ수 있다.



5. 두부와 중추신경계 외상

아동을 붙잡고 심하게 흔드는 경우 경막하 출혈이 생길 수 있으며, 이 때에는 두개골 골절이나 다른 외상 없이 경막하 출혈만 생길 수 있다. 영아의 경우는 다른 이상 없이 의식불명이 되거나 경기를 하는 증상을 보일 수 있다.



6. 흉부와 복부 외상

늑골 골절이 생길 수 있으며, 복부에 구타가 가해지는 경우 내부 장기의 파열이나 출혈이 생길 수 있다. 간은 특히 손상을 받기 쉬운 장기이며, 이 경우에도 잘 설명되어지지 않는 여러 차례의 출혈이나 장관의 천공이 있는 경우가 많다.



7. 성학대로 인한 외상

사춘기 이전의 아동에서 임질이나 매독, 클라미디아, 트리코모나스 포진 등으로 인한 질염, 그리고 요도염, 회음부 감염이 있거나 열상, 타박상이 있다면 성학대를 고려해 보아야 한다. 그러나 성학대 및 성추행이 있었다는 가장 확실한 증거는 정자나 산인화효소(prostatic acid phosphatase)의 존재, 그리고 임신이다. 산인화효소의 경우 전립선에서 생성되며 정상 질분비물에는 없기 때문에 질내 산인화효소의 활성도가 300IU/L 이상일 때는 정액이 있다는 것을 시사한다. 정액이 있더라도 정층은 없을 수도 있다. 이외에도 처녀막 열구의 확장이나 열상이 관찰될 수 있으며, 이럴 때는 항문 부위에도 외상이 같이 있을 수 있다.



학대에 의해서 피부의 타박이나 열상, 화상, 골절 외에도 고막의 파열, 치아 파절, 시력 상실, 신체 장기의 파열, 심지어 사망에 이르기까지 매우 다양한 외상이 학대에 의해 초래된다. 그러므로 아동이 외상을 입은 경우에는 항상 학대를 염두에 두고 병력과 진찰 소견이 일치하는가 하는 점을 주의깊게 살펴야 한다. 미국에서 병원응급실을 방문하는 5세 이하의 아동 중 약 15% 정도가 학대받은 아동들로 추정되고 있다.



<아동학대의 후유증>

1. 신체.정서학대와 방임의 후유증

아동학대의 결과는 단순한 타박상, 골절 등에 그치지 않고 정상적인 생활을 유지할 수 없을 정도의 심각한 후유증과 사망에 이르는 경우가 있다.



1) 후유증의 예

ⓛ 중추신경계 장애

② 골 성장판 손상 및 사지 변형

③ 공격.파괴적 행동, 과잉행동, 자학행동, 파괴적 행동, 청소년의 반사회적 행동 및 비행, 자살

④ 자신감 결여, 자아기능 손상, 위축, 대인관계 기피, 불면증, 급성 불안 반응, 심한 공황상태

⑤ 성장발달 지연, 언어발달 장애, 집중력 장애, 정신지체



2. 성학대 후유증

성추행, 성폭행, 성착취, 가족 내 성학대를 지속적으로 경험한 아동에게는 성에 관한 부적절한 행동들이 나타난다. 예를 들면 금전이나 선물, 관심 등을 얻기 위한 수단으로 성을 이용하기도 하고, 성에 대한 공포심, 수치심, 혼돈 등 부정적 감정을 경험하기도 한다. 그리고 거식증과 같이 자기 파괴적인 행동을 보이기도 한다. 또한 성학대는 시간 경과에 따라 달라진다.



1) 단기적 영향

학대 초기에는 수면장애, 악몽, 신경질, 가해자에 대한 공포심 등의 불안 공포와 관련된 증상이 두드러지며 오심, 야뇨증, 복통 등의 신체적 증상을 호소하기도 하고 사고상황과 비슷한 자극에 대한 회피반응을 보인다. 나이에 맞지 않는 성적 행동, 관심을 끄는 행동, 지나치게 매달리는 행동, 성적 방종, 고독의 행동이 두드러질 수 있으며, 우울증.죄의식.수치심.분노 등의 정서상태, 슬픔 등 자아개념의 손상과 연관된 행동 변화가 나타난다. 놀람, 사고 재경험, 사고 재현, 유사상황 회피 등의 행동을 보이며 스트레스 장애와 퇴행행동도 보일 수 있다.



2) 중단기적 영향

급성기 이후 시간경과에 따른 증상들로 불신감과 낮은 자긍심, 우울과 자살행동, 공격성의 증가, 친구관계의 문제, 학업수행능력의 저하, 약물남용, 주정남용이 관찰된다. 이외에도 히스테리 또는 해리증상, 인격장애까지도 초래 할 수 있으며 성행동과 역할의 혼동 및 장애가 올 수 있다.



3) 성인이 되었을 때의 영향

성학대 받은 아동은 성인이 되어서도 불안장애, 우울, 자아존중감 저하 및 자살 행동, 약물남용, 기타 정신과 질환(경계선 인격장애, 다중인격장애), 성기능 장애, 성범죄 등의 문제를 갖게 된다. 피해와 관련된 고통을 불안, 우울과 같이 내면화하기도 하고 행동장애나 대인관계 곤란처럼 외면화하기도 한다.



3. 비기질성 성장부진

기질적 원인을 찾을 수 없는데 몸무게나 키의 증가가 없는 비기질성 성장부진은 주로 영아기에 적절한 열량을 공급받지 못하는 데에서 기인한다. 비기질성 성장부진 환자의 어머니는 대게 다른 사람을 돌보는 등의 외적 요인이나 출산 후의 우울증을 비롯한 내적 요인, 적절한 수유에 대한 지식의 부재, 기타 약물의 남용 및 태어난 아기에 대한 부적절한 감정 등으로 인하여 적절한 수유를 등한시하는 경우가 많다. 이러한 어머니의 대부분은 부적절한 박탈감을 느끼거나 자신이 존중받지 못한다고 느껴 만성적인 우울감을 가지고 있는 경우가 많다. 또한 물리적 혹은 정신적인 부성의 부재나 지속되는 빈곤으로 인한 연속적인 위기상황이 이러한 비기질성 성장부진에 기여하기도 한다. 정신적으로 혹은 정서적으로 지체되거나 장애가 있는 보호자의 경우 아기에게 적절한 보호 및 배려를 제공하지 못할 것임은 자명하다.



1) 임상양상

보호자로부터 얻게 되는 환자의 영양학적인 정보는 대부분의 경우 환자에게 적절한 영양을 공급했다고 기술하기 때문에 부정확하며 믿기 어렵다. 비기질성 성장 부진 환자들은 임상양상의 정도에 따라 차이는 있지만 흔히 마른 사지, 좁은 얼굴, 돌출된 늑골 및 그육이 소진된 둔부등의 외양을 보인다. 또한 심한 기저귀 발진이나 씻지 않은 피부, 방치된 농가진, 길고 더러운 손톱 및 세탁하지 않고 입힌 의복 등에서 명백한 위생불량 상태를 보여주는 경우가 많다. 후두부가 납작하게 눌려 있고 그 부위의 탈모가 보이는 경우 환자가 오랜시간 동안 제대로 돌보아지지 않고 똑바로 누운 채 지내왔음을 간접적으로 시사하기도 한다. 이러한 환자의 대부분에서 사회적 혹은 언어발달의 장애를 동반하게 된다. 기타 다른 소견으로는 눈맞춤을 피한다거나, 얼굴에 표정이 없거나, 포옹에 대한 반응이 없는 것 등을 들 수 있다. 만성적으로 보호자가 분노에 차서 불필요한 힘을 가하여 수유를 억지로 진행한 경우 혀소대의 손상을 관찰할 수 있다.



2) 검사 소견

광범위한 임상검사를 진행하기 전에 최소한 1주일은 식이 및 영양 치료가 필요하다. 만일 환자가 보호자를 거부하는 증거가 있거나 신체적 학대의 징후가 의심될 때에는 골격계에 대한 개괄적인 검사가 시행되어야 한다.



3) 진단 및 치료

대부분의 비기질성 성장부진 환자는 입원이 필요하며 최소한 1주일 월령에 맞는 식이 및 영양 공급이 필요하다. 대개 하루에 이상 체중당 150 cal의 열량에 해당하는 식이가 이루어지도록 해야 한다. 비기질성 성장부진 환자의 경우 이러한 식이를 통하여 처음 1주일 동안 하루에 약 60g(1주일에 약 0.5kg)의 체중 증가가 이루어지며, 가정에서 같은 기간 동안의 체중 증가와 비교하여 유의한 차이를 보여야 한다. 비기질성 성장부진이라면 식용이 매우 좋아 식이 섭취에 지장이 없어야 한다. 입원기간 동안 적저한 진단 및 치료를 위하여 식이 섭취, 체중, 보호자의 수유 혹은 급식 양상 및 환자와의 관계에 관한 상세한 간호 계획이 필요하다. 입원기간중 의료진의 관심에 의하여 체중 증가 뿐 아니라 정서적인 박탈에 의한 행동장애도 뚜렷한 호전을 보이게 된다.



보호자 태만에 의한 모든 비기질성 성장부진 환자는 관련 기관에 신고하여야 한다. 적절한 입원기간이 경과한 후 환자의 75%는 가정에 대한 중재 및 조정을 거쳐 집으로 퇴원하게 되나 20%의 환자는 보호자에 대한 치료 혹은 중재가 끝날 때까지 일시적인 위탁 양육에 의존하게 되고, 5%의 환자는 보호자로부터 장기 격리가 필요하다. 이러한 장기계획을 결정하는 데에 가장 중요한 요소는 입원기간중 치료에 대한 보호자, 특히 어머니의 반응이다. 환자가 원래의 집으로 돌아가게 되는 경우라도 가족 내 중재를 위하여 상당기간 가정 간호사 및 사회사업가(사회복지사)를 위시한 여러 형태의 지원이 필요하다. 또한 환자의 상태를 평가하기 위하여 1주일에 1번은 의학적 검진을 받도록 해야 한다.



4) 예후

적절한 시기에 개입이 이루어지지 못하는 경우 소수의 비기질성 성장부진 환자에서 기아에 의한 사망이 보고된바 있다. 대체로 5~15%의 비기질성 성장부진 환자가 신체적 학대를 경험한다. 생후 6개월이 넘어서도 이러한 비기질성 성장부진 상태가 지속될 경우 그 이후 적절한 치료에 의하여 체중 미달이나 저신장은 회복될 수 있지만 두위나 중추 신경계의 성장장애는 돌이킬 수 없는 경우가 많다. 전체 환자의 과반수 이상에서 정서 및 학습장애를 보이게 된다.