의사에 의한 평가

아동학대에 관한 전문가가 아니거나 근무하는 기관에 아동학대에 관한 전문가가 근무하지 않더라도 의사에 의해 다음 최소한의 조치가 이루어져야 한다.
1) 간단한 의학적 평가와 치료, 문서작성 후 아동학대 전문기관이나 다른 전문적인 보건의료기관에 의뢰하는 것이 중요하다.
2) 아동과 접촉하게 되는 기관 내 모든 보건의료인은 아동을 정서적, 신체적으로 보호할 수 있도록 주의사항이 교육되어야 한다.

일차건강관리를 담당하는 기관에서는 무엇보다도 아동학대에 대한 관심의 확대와 예방정책을 추진하는 것이 중요한 역할이다.
1) 가능한한 아동학대를 전공하는 의사가 아동과 면담을 하고 치료계획을 세워야 한다.
2) 특히 종합병원 이상의 기관에서는 아동의 신체 상해에 대한 치료 뿐만 아니라 종합적으로 아동문제를 검토하고 다른 전문가들과 함께 평가 및 치료하도록 병원 내의 체계를 구축해야 한다(예:어느 영역의 전문가가 아동의 건강과 복지를 위한 종합계획과 조정을 핵심적으로 담당해야 하는가를 사전에 규정한 지침이 마련되어야 한다).
3) 응급실에서는 아동학대 환자를 접하게 되었을 때의 기본지침을 마련하여 기본적인 응급처치와 대처방법을 모든 직원에게 숙제하도록 교육하여야 한다.

<신체 검진>
학대받았다고 의심되는 모든 아동에게는 전반적인 신체검사를 실시하여야 한다. 검사의 목적은 의료검사를 요구하는 질환이나 상태를 파악하고 학대 증거를 문서화하며, 아동이나 부모에게 아동이 곧 괜찮아질 것이라는 사실을 확신시키기 위함이다. 앞에서 살펴본 학대의 증후들에 대한 정보를 기억하면서 충분한 시간을 두고 아동에 대한 의학적 검사를 머리끝에서부터 발끝까지 시행한다. 특히 안저 검사를 통한 안구 내 출혈이나 이경을 사용한 고막 파열 여부를 검사하는 것도 반드시 포함되어야 한다.
1) 환자가 처음 왔을 때 문진과 함께 이루어져야 한다.
2) 친절한 태도를 취하여야 한다.
3) 아동의 동의 없이 행동하지 않는다.
4) 억제하거나 강요하지 않는다.
5) 아동이 편안함을 느끼도록 충분한 시간을 가지고 진행한다.

<사진>
사진은 증거물로 매우 유용하다.
1) 가능하다면 의료적 치료가 시행되기 전에 사진을 찍는다.
2) 칼라 필름을 이용한다.
3) 여러 각도에서 사진을 찍는다.
4) 상처의 크기를 도식화하기 위해 동전이나 자와 같은 기준이 되는 물체를 함께 찍는다.
5) 사진에 반드시 얼굴이 포함되어야 한다.
6) 사진 안에 아동의 이름, 날짜, 상처의 위치, 사진사의 이름, 기타 사항을 정확하게 표시한다.
7) 표준 색깔을 이용한다.

<성적인 학대를 받은 아동의 검사>
아동에게 의학적 검진을 하는 것에 대한 충분한 설명을 하여 검사에 대해 잘못 생각하지 않도록 하면서 검사를 시행한다. 이 때에는 증거 보존을 위한 주의를 하는 것이 중요하다. 성학대가 의심되는 아동에서는 성기 부위의 상처.손상.이물질 삽입 여부와 입.성기.유방.항문의 손상 및 정액 존재 유무와 성병, 임신, 그 외에 성교의 흔적을 살펴보아야 한다.

미국 산부인과학회의 성폭행을 담당한 의사의 역할에 대한 지침을 소개해 본다.
1. 의학적 중재
1) 환자에게 동의서를 받는다.
2) 정확한 부인과 병력을 검사한다.
3) 손상부위를 파악하고 진료한다.
4) 감염에 대한 적절한 배양검사와 치료를 한다.
5) 예방적 항생제를 예방접종을 한다.
6) 원치 않는 임신을 예방한다.
7) B형 감염, HIV, 매독혈청검사를 한다.
8) 상담을 한다.
9) 추후진료 및 상담에 대해 정한다.

2. 법적 중재
1) 성폭행 사항에 대하여 자세히 기록한다.
2) 손상부위를 기록한다.
3) 증거물(음모, 손톱 및 내용물, 질분비물, 침, 옷) 등을 수집 및 채취한다.
4) 필요시 관게기관에 신고한다.
5) 법적 증거물을 확보한다.

3. 증거물 채취를 위한 과정
이는 꼭 아동의 성학대에만 해당되는 사항은 아니지만 의사로서 알아두어야 하므로 살펴 보겠다.
1) vital sign 측정 : 혈압, 맥박, 체온, 호흡수, 신장, 체중
2) 몸과 몸의 상처 살피기
3) 피해자가 반항한 경우라면 피해자의 손톱 밑을 훑어(finger nail scraping) 가해자의 혈액이나 머리털등이 있는지 평가해야 한다. 가해자의 혈액형과 피부조직, 가해자의 몸에 남아있는 상처와 대조하는데 필요한 작업이다.
4) 외음부 부분(치골, 대퇴부 부분 등도)에 혈액이나 정액 등 분비물이 말라 붙은 흔적을 살핀다. 음모를 빗질하여 채취되는 음모를 보관하고 피해자의 음모를 여러 가닥 뽑아서 따로 보관한다. 가해자의 음모를 피해자의 음모와 구분하기 위해서 따로따로 채취하여 보관하는 것이다. 또한 외음부나 항문에 찢어진 곳이 있는지를 살펴본다. 특히 어린 아동에서는 이 외음부 검사를 할 때 그냥 누워있는 상태에서의 frog leg position이나 prone knee chest position으로 하는 것이 더 용이하고 아동에게도 좋다.

5) 우선 생리 식염수로 적셔진 면봉으로 질, 구강, 직장 등에서 분비물을 채취하여 정액이나 정자가 있는지 관찰한다. 운동성 있는 정자가 있는지 질내 분비물 검사를 한다. 운동성이 있다면 이는 사정된 지 6시간 이내임을 의미한다.
6) 질분비물에서 정자가 발견되지 않으면 산인산화효소 활성화 검사를 한다. 이 효소의 경우 마른 면봉으로 묻히거나 실온에 3시간 이상 방치하면 활성도의 20~50%가 감소하므로 주의한다. 질내 산인산화효소의 활성도가 300 IU/L가 넘는 경우 72시간 내에 사장된 것임을 나타낸다.
7) 질내에서 정자가 발견된 경우는 DNA 분석을 의뢰하기 위해 질분비물액을 튜브에 넣어 검사 의뢰를 한다. 검사 의뢰 전까지는 검체를 냉장보관해야 한다.

<면담>
학대가 의심되는 경우 의료인은 아동의 자세한 과거력을 조사해 보아야 하며, 가능하다면 양육자의 과거력도 참고로 해야 한다. 이러한 과거력 수집은 끊임없이 위협받아 왔던 위험요인을 발견하는 데 도움을 줄 수 있다. 학대시에도 외상에 대한 변명이 그럴 듯하게 설명되어지므로 조금이라도 의심스러우면 언제나 신고를 하여야 한다.

만약 가능하다면, 아동을 개별적으로 면담하는 것이 좋다. 가정환경을 이야기 할 때 의사는 아동의 걱정과 근심에 주의를 기울여야 하며 아동의 걱정과 근심에 주의를 기울여야 하며 아동의 발달단계에 맞추어 면접을 실시해야 한다. 면담이 반복되더라도 의사는 결정을 내리는 데 도움이 될만한 기본 정보를 수집하여야 한다. 어린 아동과 이야기 할 때 의사는 아동의 눈높이에서 이야기를 하는 것이 가장 좋다. 처음에 “어떻게 왔느냐...”라고 질문하는 것이 “왜”라고 질문하는 것보다 훨씬 효과적이다.

만일 그 지역에 아동학대 예방 및 상담기관이 있을 때 가능하면 처음 시작할 때부터 면접에 참여하는 것이 좋다. 심각한 학대의 경우 부모는 아동과 함게 도망갈 수도 있기 때문에 부모에게 면담을 통보하기 전에 신고했던 사람과 접촉해 보는 것이 현명하다.

무엇보다도 가장 중요한 일차적인 관심은 아동을 보호하는 것이 되어야 한다.
아동의 양육자를 면담할 때에는 모든 사실이 알려질 때까지 섣불리 판단을 내리지 말아야 한다. 의심되는 학대의 사례를 보고해야 하는 의사의 법적 책임을 알려준다. “제가 이와 같은 상처를 입은 아동을 보았을 때는 아동학대 예방 및 상담기관에 보고해야 할 법적인 의무가 있습니다”라고 설명하면 된다.

학대 받았을 경우나 잊혀지지 않는 상처를 지니고 있는 경우 의사가 진단을 내리는 데 필요한 질문 자체에 저항감을 가지고 있을 수도 있다. 더군다나 저항감과 폭력이 일어나고 있는 가정, 특히 어머니가 학대를 받은 가정에서 일어나기 쉽다. 보고된 바에 의하면 아동학대는 가정폭력이 있는 가정의 1/3 내지 1/2에서 발생한다고 한다.

<문서 작성>
만약 법정 증거 필요시 의사의 의무기록이 재판과정에서 소모되는 시간을 줄여 줄 수 있다. 의무기록은 아동학대의 구체적인 증거를 제공해 준다.
진술이나 증거가 언제나 중요하게 작용하는 것은 아니지만, 특히 아동과 관련된 사례에 필요한 증거가 될 수 있는 모든 것을 잘 기록하여 정리해 두는 것이 좋다. 기록은 정확하여야 하며 전문적인 의무기록은 다음과 같은 사항을 포함하여야 한다.

1) 과거 의료상태와 사회적 과거력을 포함한 아동의 건강진단의 기준
2) 상처의 형태, 수, 크기, 치료 정도, 원인, 신체 그림에 기록된 설명
3) 관찰된 행동
4) 학대가 일어난 장소
5) 상처가 난 원인, 누가, 무엇을, 언제, 어디서, 왜에 관한 내용
6) 양육자가 상처를 적절하게 설명하고 있늕에 관한 의견
7) 적저란 임상결과와 결과지
8) 사진과 방사선 검사
9) 테이프에 녹음한 아동과 양육자의 진술

의무기록이 법정에서 받아들여질 수 있게 하려면 가능한 표준화된 의무기록 작성방법을 따라야 한다.
참고로 아동 성학대의 진료와 연관하여 2002년 2월 9일 보건복지부 보험급여과에서 발송한 자료인 “성폭력 피해자의 건강보험진료 관련 협조요청” 공문에 의하면 성폭력과 관련 의료보험수가를 적용하여진료를 행할 수 있으며 신고 후 진료비를 여성부 산하의 단체들과 연계하에 보상이 가능한 체계로 되었다.

여성부의 성폭력 피해자 의료지원을 위한 가이드북을 참고하여 성폭력 관련 산부인과 질환과 상병번호를 소개한다. 이는 진단서 발급시에도 유용하게 활용할 수 있다.

<신고의 의무>
2000년 1월 개정된 아동복지법에는 ‘의료법 제2조의 규정에 의한 의료기관에서 의료업을 행하는 의사는 직무상 아동학대를 알게 된 때에는 즉시 아동보호전문기관 또는 수사기관에 신고하여야 한다“라고 규정되어 있다. 의사를 포함한 의료인(치과의사.한의사.간호사.조산사)이 외에도 초.중등학교 교사 등 아동과 관련한 일에 종사하는 전문인력들도 신고의 의무가 잇다고 규정되어 있다. 따라서 의사가 아동학대 사례를 발견하거나 의심이 되면 반드시 관계기관에 신고를 하여야 하는데, 이에 대해서는 뒤에서 자세히 논의하기로 한다.