| 흉통을 보이는 소아 환자의 감별진단 |
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| 건국대병원 소아청소년과 손재성 |
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소아과 의사는 외래나 응급실에서 흉통을 보이는 소아청소년을 흔히 접하게 된다. 비록 흉통이 대부분의 소아 환자에서는 심장 등이 심각한 질환을 나타내는 증상은 아니라 할지라도 환자와 보호자에게 심한 두려움을 줄 수 있다. 이에 소아과 의사는 소아청소년기 흉통의 원인과 특성을 파악함을 통하여 어떤 환자의 경우에는 환자나 보호자를 안심시키면서 보존적 치료를 시행하고, 어떤 경우에 소아 심장 전문의에게 바로 의뢰할 수 있게 된다. 이에 여기서는 소아 환자에서 흉통의 원인을 비심장성과 심장성 통증으로 구분하고 이에 대하여 간단한 설명을 함으로써 감별진단에 도움이 되고자 한다.
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1. 비심장성 흉통
소아청소년기에 발생하는 흉통의 98% 이상은 비심장성 통증이다. 이 경우는 Table 1에서 제시하는 것처럼 근골격계, 호흡기계, 위장관계와 기타 원인으로 구분된다. 근골격계에 의한 통증은 전체의 15%에서 31%를 차지하며, 이 중 늑연골염(costochondritis/costosternal syndrome)의 경우 편측의 날카롭고 찌르는 듯한 통증이 특징이며, 진찰상 분명한 늑골늑연골 접합 부위 (constochodral junction) 또는 늑골흉골 접합 부위 (costosternal junction)의 압통이 발견되면 진단된다.
호흡기계에 의한 흉통은 2-11%를 차지한다. 천식, 폐렴 등과 관련된 반복된 기침으로 인한 흉부벽 근육 (chest wall muscles)의 과도 사용 또는 늑막 자극에 의한다. 심한 기침과 늑간 근육의 압통, 흉부 함몰, 빠른 호흡, 천명 등을 보인다.
위장관계에 의한 흉통의 빈도는 약 8%를 차지한다. 위식도 역류 질환, 소화성 궤양, 식도 경련 또는 식도염, 담낭염 등이 흉통을 유발하게 된다.
2. 심장성 흉통
소아청소년기에 심장에 의한 흉통은 드물며 약 6% 이하로 보고되고 있다. 그 중 흔한 원인은 Table 2에 잘 기술되어 있다.
심혈관계 원인인 경우 허혈 심근 기능 장애, 심장막 또는 심근 염증 질환 (pericardial or myocardial inflammatory diseases) 또는 부정맥에 의할 수 있다. 전형적인 협심증성 통증은 심장 전방 부위 또는 흉골하 (retrosternal) 부위에 있으며, 목, 턱, 팔, 등, 그리고 배 등으로 퍼져나갈 수 있다. 통증은 깊고 무겁게 느껴지며, 숨이 막히는 것 같거나 또는 쥐어짜는 듯하다.
3. 흉통의 진단
소아청소년기에 흉통의 원인으로 심장병은 드물지만 모든 소아과 의사는 흉통을 호소하는 환자에서 흉통을 유발하는 다른 질환과의 감별을 정확하게 해야 되며 그 첫 번째 단계이며 가장 중요한 것이 병력청취와 신체진찰이다.
1) 병력청취
우선 흉통에 대하여 자세히 기술하는 것이 중요하다 (duration, onset, location, quality, severity, radiation, precipitating and relieving factors). 특히 앞에 기술한 협심증성 통증을 호소하는 경우이거나, 어지럼증, 기절과 동반된 경우 또는 심계항진(palpitation)이 같이 오면 심각한 기저질환의 가능성을 염두에 두어야 한다. 또한 가와사키병, 심질환을 유발할 수 있는 유전병, 또는 심장병의 과거력 또는 가족력을 파악하는 것이 감별 진단에 도움이 된다. 또한 크론병이나 전신성 루푸스 등 자가면역 질환이 있을 때에는 심막염에 의한 흉통을 의심해야 된다.
2) 진찰
기본적으로 환자의 활력징후와 신체계측을 시행한다. 이를 통하여 상당히 많은 정보를 얻을 수 있으며, 감염성 질환 등을 의심해 볼 수도 있고 환자의 응급 상태를 평가하는데 도움이 된다.
신체검진에서 근골격계의 원인을 감별하기 위해 늑연골 접합 부위의 압통을 확인하는 것도 필수이다. 또한 심장과 관련하여서는 다음과 같은 진찰 내용이 중요하다 (chest inspection, hyperdynamic precordium, irregular heart beats, distant heart sounds, abnormal loud second heart sound, systolic clicks or murmur, gallops, absent femoral pulses).
3) 소아 심장 전문의에게 의뢰하기
실제로 앞에서 언급한 것처럼 소아청소년기에 흉통을 보이는 비심장성인 경우가 98%이상이라고 보고가 있는 것처럼, 병력이나 신체검사에서 심장성 통증을 의심할만한 상황이 아니라면 특별히 더 이상의 검사는 필요하지 않은 경우가 많다. 단 흉통이 협심증성인 경우, 어지러움이나 실신, 운동시 심계항진과 관련된 흉통을 보이는 경우와 심장에 대한 진찰, 심전도, 그리고 흉부 X-선 검사에서 비정상적인 소견이 있는 경우에는 소아 심장 전문의에게 의뢰해야 한다. 과거 가와사키병을 앓았거나 또는 심장 수술을 받은 경우, 유전 질환, 부정맥 또는 급사에 대한 가족력이 있는 경우, 관상동맥 질환의 고위험군일 경우에도 의뢰하는 것이 좋다. 만약, 충분한 설명에도 보호자 또는 환자가 흉통에 대해서 심한 불안을 보이는 경우에도 심장전문의에게 의뢰하는 것이 좋겠다.
4. 참고문헌
1) 안효섭, 신희영 등. 홍창의 소아과학. 제11판, 미래엔, 서울, 2016, 802-803
2) Yoon KL. Chest pain in children and adolescents. J Korean Med Assoc 2010;53:407-414.
3) Reddy SR, Singh HR. Chest pain in children and adolescents. Pediatr Rev 2010;31:e1-9.
4) Friedman KG, Alexander ME. Chest pain and syncope in children: A practical approach to the diagnosis of cardiac disease. J Pediatr. 2013;163:896-901.
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