신생아의 저체온요법
(Therapeutic Hypothermia in a Neonate with HIE) |
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| 가톨릭의대 서울성모병원 소아청소년과성인경 |
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1. 서론
저산소성 허혈성 뇌증(hypoxic ischemic encephalopathy, HIE)은 신생아 사망의 주요 원인 중의 하나이며, 명확하게 효과가 인정된 선택적 치료법이 없어 신생아가 생존하더라도 신경학적 후유증을 갖게 되는 빈도가 매우 높은 질환이다. 그러나, 2000년대 들어 신생아 뇌증의 치료에 큰 변화가 있었는데, 대규모 임상 연구 결과 저체온요법(therapeutic hypothermia)이 중증 주산기 질식으로 인한 신생아 뇌증의 치료에 효과가 있는 것으로 밝혀졌고,
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이에 따라 2010년에 중등도 내지 중증 주산기 질식 징후를 보이는 만삭아에게 반드시 저산소성 허혈성 뇌증(hypoxic ischemic encephalopathy, HIE)은 신생아 사망의 주요 원인 중의 하나이며, 명확하게 효과가 인정된 선택적 치료법이 없어 신생아가 생존하더라도 신경학적 후유증을 갖게 되는 빈도가 매우 높은 질환이다. 그러나, 2000년대 들어 신생아 뇌증의 치료에 큰 변화가 있었는데, 대규모 임상 연구 결과 저체온요법(therapeutic hypothermia)이 중증 주산기 질식으로 인한 신생아 뇌증의 치료에 효과가 있는 것으로 밝혀졌고, 이에따라 2010년에 중등도 내지 중증 주산기 질식 징후를 보이는 만삭아에게 반드시 저체온요법을 시행하도록 하는 국제적 지침이 발표된 이후 현재까지 저체온요법은 중등도 이상의 주산기 질식에 대한 표준치료법으로 적용되고 있다. 여기서는 신생아에서 저체온요법의 적용 기준, 금지되는 경우, 시행 방법, 향후 전망에 대하여 간략히 소개하고자 한다.
2. 적용 기준
기본적으로 중증 주산기 질식으로 인하여 신생아가 중등도 내지는 중증 저산소성 허혈성 뇌증을 보인 경우에 저체온요법을 시행하도록 되어있다. 우선, 출생 시 재태 연령이 36주 이상, 출생 체중은 2.0 kg 이상으로서 생후 6시간을 경과하지 않아야 한다. 동시에 아래의 세가지 조건을 모두 만족하면 저체온요법이 적용된다(Table 1).
첫째, 대사 이상의 징후인데, (1) 출생 후 10분에 Apgar 점수가 5점 이하, (2) 생후 10분이 되는 시기까지 인공 환기를 동반한 소생술이 계속 필요한 경우, (3) 제대혈 가스 분석 상 pH 7.0 미만, base deficit 16 mmol/L이상, 혹은 (4) 제대혈 가스 분석 결과를 얻을 수 없었다면 생후 1시간 이내에 채혈한 혈액의 pH가 7.0 미만, base deficit이 16 mmol/L이상인 경우 중 한가지 이상이 만족되어야 한다.
둘째, 신경학적 이상 소견 즉, 뇌증(encephalopathy)의 징후이다. 신경학적 검진 상 신생아는 의식 저하, 혼수 등 의식의 변화와 함께 근 긴장도의 이상, Moro 반사, 파악 반사, oculomotor 반사, 동공 반사 등 반사의 이상, 빨기(suck) 이상 중 한가지 혹은 두가지 이상을 보여야 한다. 즉, Sarnat stage II~III에 해당되는 임상 소견을 보인다(Table 2).
셋째, 임상적으로 경련이 있거나 뇌파 상 이상 소견이 있는 경우이다. 뇌파의 이상은 aEEG(amplitude-integrated electroencephalogram) 혹은 standard EEG(video-EEG 포함)로 평가한다. 특히 aEEG 상의 background pattern은 주산기 질식에 의한 신생아 뇌증의 중증도, 신경학적 예후와도 상관성이 있다. standard EEG에 비하여 환자에게 쉽게 적용할 수 있고, 결과 판독이 용이한 aEEG는 신생아 집중치료실에서의 활용도가 매우 높아 널리 이용되고 있으며, 최근에는 aEEG 이상 소견을 신생아 저체온 요법의 적용 기준에 반드시 포함시키는 저체온치료 센터가 증가하고 있다.
3. 금기 사항
재태 연령 36주 미만, 출생 체중 2.0 kg 미만, 출생 후 6시간 이상 경과된 신생아, 경증 신생아 뇌증 (Sarnat stage 1), 중증 선천성 이상, 조절되지 않는 중증 혈액응고 장애, 80% 이상의 흡입 산소농도(FiO2)가 필요한 지속성 폐동맥 고혈압 등의 중증 호흡부전, 생존할 가능성이 없는 신생아에게는 저체온요법을 시행하지 않는다(Table 3).
4. 시행 방법
신생아의 저체온요법은 선택적 두부 저체온요법(selective head cooling)과 전신 저체온 요법(whole body cooling)의 두 가지 방식이 있다. 선택적 두부 저체온요법은 cool cap을 신생아의 머리에 씌워두고 중심체온을 34.5℃까지 낮추며, 전신 저체온요법은 cool mat 위에 신생아를 눕혀 두고 중심체온을 33.5℃로 낮춘다
. 사용하는 기구는 서로 다르더라도 신생아의 저체온 상태를 72시간 동안 유지한 후 시간 당 0.5℃ 이하의 속도로 서서히 체온을 올려 정상 체온까지 회복시키는 방식은 같다.
신생아에게 시행하는 저체온요법은 성인에서와는 달리 mild~moderate hypothermia이고, 비침습적 방식을 적용하므로 시행 방법 자체는 난이도가 높지 않고, 안전한 치료법이다. 저체온요법을 시행하는 동안 신생아에서 관찰되는 여러 기능 이상 징후들은 거의 모두 주산기 질식에 의한 현상이며, 대부분 별도의 조치가 필요하지 않은 서맥과 혈소판 감소증만이 저체온요법 자체에 의한 영향으로 본다.
저체온요법을 받게 되는 신생아는 경련 등 중추신경계의 이상 징후 외에 저혈압, 부정맥 등을 동반한 심기능 부전, 폐동맥 고혈압 및 호흡 부전, 산염기 및 전해질 불균형, 급성 신부전, 임상적 출혈을 동반할 수 있는 혈액 응고 이상 등 다양한 병태 생리현상이 출현하기 때문에 좋은 치료 성적을 거두기 위해서는 이들에 대한 효율적인 대응이 동반되어야만 한다. 이를 위해서 신생아학, 소아심장학, 소아신경학, 소아재활의학, 소아영상의학, 특화된 신생아 간호 인력 등 다양한 관련 분야 전문 의료진 간의 협업이 반드시 필요하다.
5. 결론
2010년에 신생아 저체온요법의 임상적 지침이 발표된 이래 저체온요법은 많은 국가들에서 주산기 질식으로 인한 중등도 이상의 신생아 저산소성 허혈성 뇌증에 대한 표준치료로 받아들여 시행되고 있다. 우리나라에서는 2012년부터 신생아 저체온요법이 시행되고 있으나 아직 신생아 집중치료실에서 널리 적용하고 있지는 않은 실정이다. 머지않아 국내에서도 저체온요법이 주산기 질식에 의한 신생아 저산소성 허혈성 뇌증에 대한 표준 치료방법으로 자리잡을 수 있을 것으로 기대한다.
6. 참고문헌
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