| 소아 요로 감염의 최신지견 |
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| 이화의대 소아청소년과 이정원 |
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소아 요로 감염은 소아에서 가장 흔한 세균 질환으로 조기 진단하여 적절히 치료하지 않으면 신 반흔을 형성하여 고혈압과 말기 신부전의 원인이 될 수 있다.
요로감염의 발생 빈도는 여아의 1-3%, 남아의 1% 이며 영아기에는 남아에서의 빈도가 높으나 (male; female 2.8-5.4:1), 영아기 이후에는 여아에서의 빈도가 훨씬 높다 (male; female 1:10). 남아에서는 대부분 1세 이전에 발생하고 포경이 주 원인이며 여아에서 첫 요로감염 발생은 5세까지로 대소변 가리기 훈련 시기에 발생빈도가 증가한다.
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요로감염은 대부분 장내 요로병원균이 회음부와 요도구 주위에 집락된 후 요도를 통해 방광과 신장으로 상행하여 발병하며 Escherichiae coli 가 가장 흔하고 (75~90%), 다음으로 Klebsiella, Proteus 등이 주요 원인균이며 위험 요인은 아래와 같다 (Table 1).
요로감염의 진단은 원인 불명의 발열이 있을 때 의심하여 소변 검사를 시행하며 확진은 소변 배양 검사로 한다. 소변 가리기가 가능한 소아에서는 청결 채취 중간뇨로 검사하고 소변 가리기가 안된 영유아. 특히, 2-24 개월 영유아에서는 도뇨관 채뇨 또는 방광 천자뇨를 시행할 것을 권고하고 있으며 기존에는 단일 세균이 105 CFU/mL 이상에서 진단하여 왔으나 2011년도 미국소아과학회 개정 지침에서는 5x104 CFU/mL 이상으로 하향 조정하였고 동시에 소변 분석 검사가 양성인 경우에 확진 할 수 있다. 무균 채뇨백뇨는 가장 손쉬운 채뇨방법이나 오염의 가능성이 높으며 소변 배양 검사가 음성일 경우는 요로감염을 배제할 수 있다.
소아 요로감염 급성기에는 혈액 검사상 백혈구 수, 중성 백혈구 수, ESR, CRP, procalcitonin 과 같은 염증 지표가 증가하며 최근 혈청 procalcitonin, neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) 의 증가는 급성 신우신염과 신 반흔의 예측 인자로 보고되고 있다.
요로계 영상 검사의 목적은 요로계의 해부학적 기형을 확인하고, 급성 신우신염 및 신반흔을 진단하는 것이다. 요로계 영상검사에는 전통적인 "Botton-up" 과 “Top-down" 접근 방식 두 가지가 있는데 첫번째, ”Botton-up“ 상향식 방법은 신 초음파와 VCUG를 시행하여 방광요관역류, 방광-장 기능장애 (bladder-bowel dysfunction)와 방광의 기형을 확인한다. 신 초음파상 신피질의 불규칙 (renal cortical irregularity)과 신장 형성 저하 (small kidney) 소견이 없다면 99mTc-DMSA 신 스캔은 반드시 필요하지 않다. 두 번째, "Top-down" 하향식 방법은 VCUG 검사를 줄이고 신 손상의 중요성을 강조하는 방법으로 DMSA 신 스캔을 급성기에 시행하면 약 50%에서 신우신염을 진단하고 급성 신우신염 후 4~6개월 후 추적 검사시 약 50%에서 신 반흔으로의 진행을 확인할 수 있다. 심한 방광요관역류 (III-V) 환자 중 80-90% 에서는 급성 신우신염을 보이므로 신 스캔상 이상 소견을 보이는 경우에만 VCUG를 시행하도록 한다.
1999년 미국 소아과학회 (AAP)의 지침은 첫 번째 발열성 요로 감염 영·유아 (2개월~2년) 에서 신 초음파와 VCUG를 모두 시행하여 왔으나 최근에는 선별적으로 시행하는 경향이다. 2011년 AAP 지침은 발열성 요로 감염 영·유아 (2개월~2년) 에서 신 초음파는 반드시 시행하나 VCUG는 선별적으로 시행할 것을 권장하고 있다. VCUG의 적용 기준은 신 초음파상 수신증 (hydronephrosis) 이나 신 반흔 (renal scar)이 있는 경우, 재발성 요로감염이나 비전형적 임상양상을 보이는 경우이다.
영국의 NICE (National Institute for Health and Clinical Exellence, 2007) 지침에서도 연령, 치료 반응, 재발 등에 따라 선별적으로 요로계 영상 검사를 시행하며 6개월 이하 영유아에서는 첫 번째 발열성 요로감염시 VCUG 를 시행할 것을 권고하고 있으나 이는 전문가의 의견으로 전향적, 후향적 연구는 부족한 실정이다 (Table 3).
요로감염의 치료는 증상이 있는 요로 감염에서는 항생제의 신속한 투여가 필요하다. 발열성 요로감염, 급성 신우신염 및 1개월 미만 신생아는 입원시켜 경험적 항생제를 정맥 투여하고 총 7~14일간 투여한다; ceftriaxone (50-75 mg/kg/24 hr, not to exceed 2g), cefotaxime (100-150 mg/kg/24 hr), ampicillin (100 mg/kg/24 hr) + gentamicin (3-5 mg/kg/24 hr). 치료 48시간 후에도 반응이 없으면 저항성 세균 감염일 가능성이 높으므로 세균 감수성에 따라 항생제를 바꾸어야 한다. 경구용 항생제는 주로 3세대 세파로스포린 (cefixime)을 사용하며 주사 항생제와 효능은 유사하다. Nitrofurantoin은 신장 조직에 효과적으로 농도에 도달하지 못하므로 발열성 요로감염에서 치료로 사용하지 않으며 성인에서 사용하는 fluoroqiunolone 제제는 Pseudomonas 균주에 효과적이지만 성장판에 대한 부작용 때문에 17세 이하 소아에서는 사용이 제한되고 있다.
항생제 예방 요법은 저용량 (치료량의 30%)의 항생제 (TMP-SMX, nitrofurantoin, amoxacillin, cephalexin)를 장기 복용하는 방법으로 방광 요관 역류나 재발성 요로감염등에서 오랫동안 사용되어 왔으나 최근 대규모 전향적인 연구에서 항생제 내성균의 출현과 요로감염의 예방효과가 규명되지 않아 필수적인 치료로 시행되고 있지 않다. 예방적 항생제의 적응증은 급성 신우신염의 재발이나 신 반흔의 위험요소가 있는 경우로 신경탓 방광 (neuropathic bladder), 요로계 폐쇄로 인한 소변 정체, 심한 방광요관역류등이다.
일반적인 예방요법으로는 포피와 회음부의 위생을 교육하고 모유수유를 권장한다. 청소년기 (특히, 여아)에는 방광-장 기능장애 (bladder-bowel dysfunction)에 대한 평가가 필수적으로 가뭄 배뇨 (infrequent voider, lazy bladder syndrome; <3회/일)가 있는 경우는 주간 수분 섭취를 충분히 하며 규칙적인 배뇨를 교육하고. 변비가 있다면 적극적으로 변비를 치료해야 한다. 유산균 (probiotics)은 요로 생식계의 정상 세균총을 보강하여 재발을 예방하는 자연적인 방법이고, 크랜베리 쥬스는 병원균의 요로 상피 세포 부착을 억제하는 기능성 식품으로 알려져 있으며 소아에서의 임상 증거는 부족하지만 안전한 식품이므로 권장할 만하다.
참고문헌
1. 홍창의 소아과학 제 11판
2v. Nelson Textbook of Pediatrics 20 edition P 2256-2562
3. Chang SL1, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am. 2006;53(3):379-400
4. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011;128(3):595-610
5. The role of antimicrobial prophylaxis in the management of children with vesicoureteral reflux-The RIVER study outcomes. Adv Chronic Kidney Dis 2015;22(4):325-330
6. Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin predicts acute pyelonephritis in children with urinary tract infection. Pediatr Res 2015;78(1):48-55
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