| 잦은 출혈을 보이는 소아 환자의 접근 |
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| 조선대학교병원 소아청소년과 이재희 |
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외래에서 코피나 멍 등의 잦은 출혈이 있거나 심한 출혈이 있다고 내원하는 소아 환자들을 자주 접할 수가 있다. 이런 경우, 대부분에서는 별다른 문제가 없지만 아이들을 돌보는 부모들은 걱정을 많이 하며, 일부에서는 기저혈액질환을 발견할 수도 있다. 그래서 이러한 소아 환자들을 접하는 의료진들은 의미가 있는 출혈경향에 대한 판단과 적절할 혈액검사의 시행 및 결과 해석을 할 수 있어야겠다.
출혈이 되면 손상 받은 혈관의 수축과 혈관에 대한 혈소판의 부착과 응집, 그리고 혈전을 형성하는 일차지혈과 응고인자의 활성화에 의한 섬유소(fibrin)의
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형성이 되는 이차지혈, 그리고 섬유소용해(fibrinolysis)의 3단계의 지혈과정이 이루어진다. 일차지혈과정에는 혈관, 혈소판, von Willebrand인자(vWF:Ag)가 관여한다. 이차지혈과정은 외인계와 내인계로 구성된 여러 혈액응고인자들이 참여를 한다.
I. 병력 및 신체 진찰
내원한 소아 환자들이 혈액응고와 관련된 질환이 있는지, 또한 평가가 필요한지 알기 위해서는 자세한 병력과 신체진찰이 반드시 필요하다.
아이들이 기어 다니기 시작하면서 무릎이나 정강이에 작은 멍이 드는 것은 정상적으로 관찰을 할 수가 있으나, 신체 여러 부위에 멍이나 출혈 등은 관찰된다면 기저혈액질환이 있을 가능성이 있다. 또한 다친 것에 비해 훨씬 더 큰 멍이 있다면 기저혈액질환을 확인해야 한다. 혹시 잘 생기지 않는 부위인 등이나 팔, 복부 등에 멍이나 출혈의 소견이 있다면 아동학대도 반드시 고려해보아야 한다.
출혈의 임상적 특징에 따라서 혈소판이나 혈관 장애인 일차지혈질환과 혈액응고장애인 이차지혈질환 등을 구별해 볼 수가 있다. 코피나 잇몸출혈, 월경통과 관련된 점막의 출혈, 점상출혈 등은 일차지혈질환을 생각해 볼 수가 있고 심재혈종이나 관절강 내 출혈 등은 이차지혈질환을 고려한다. 또한 수술 후 지속되는 출혈이나 국소 압박으로 쉽게 지혈이 된다면 일차지혈질환을, 지연출혈이 있다면 이차지혈질환을 고려해본다.
과거력을 통해서도 출혈질환의 여부에 대해 도움을 받을 수 있다. 출생 후 출혈의 문제, 제대 탈락이 될 때의 출혈 여부, 예방접종이나 간단한 수술처치 후 출혈 등이 발생하였는지 확인이 필요하다.
앓고 있는 다른 질환의 여부도 출혈질환의 진단에 도움이 된다. 만성신부전은 혈소판기능 이상과 관련이 있다. 비장비대는 혈소판 감소를 일으킨다. 전신홍반루프스에서는 혈관염으로 인해 출혈이 있을 수 있다. 여러 혈소판 기능이상 질환들은 유전질환과 관련이 있다.
출혈이 있다면 현재 소아 환자들이 약물을 복용하는지도 아는 것이 필요하다. 아스피린이나 비스테로이드소염제가 혈소판 기능 이상을 초래한다. Valproic acid는 혈소판감소를 초래할 수 있다. 이에 출혈이 약물과 관련이 있다고 의심이 된다면, 가능하다면 2주간 약물의 투여를 중단하고 관찰하는 것이 도움이 된다.
II. 검사 평가
출혈질환이 의심이 되는 소아 환자들은 출혈경향에 대한 검사들을 진행해야 한다. 일차 검사로는 일차지혈과정의 이상 여부를 확인하기 위한 일반혈액검사(complete blood count)와 말초혈도말검사(peripheral blood smear)가 필요하며 이차지혈과정의 이상여부는 프로트롬빈 시간(prothrombin time; PT)과 활성화 부분 트롬빈 시간(activated partial thromboplastin time; aPTT)으로 확인을 한다. 혈소판감소가 없고 PT와 aPTT의 이상이 없다면 혈소판 기능이상이나 von Willebrand병(vWD)의 여부를 알기 위해 platelet function analyzer-100(PFA-100), vWF:Ag, vWF 활성도(ristocetin cofactor 활성도; vWF RCo), 8인자의 검사를 시행한다. 그리고 vWD가 아닐 경우에는 혈소판응집검사가 필요하게 된다. PT나 aPTT의 이상에서는 각각에 맞는 혈액응고인자를 확인하면 되겠다.
1. 일반혈액검사
일반혈액검사는 혈소판의 수치를 확인하기 위한 필수검사로 혈소판감소가 출혈의 원인인지를 확인토록 해준다. 그리고 이 검사로 평균혈소판용적(mean platelet volume; MPV)을 알 수가 있다. 혈소판 기능 이상 질환 중 하나인 Bernard-Soulier 증후군에서는 거대혈소판이 관찰되며, MPV가 높은데 비해 Wiskott-Aldrich 증후군에서는 MPV가 낮은 값을 가지고 있다. 혈소판 이외에 혈색소나 백혈구의 수치도 같이 감소되어 있다면 골수부전을 고려해보아야 한다.
2. 말초혈도말검사
말초혈도말검사로는 혈소판 응괴(clumping), 모세포와 같은 비정상적인 혈액세포, 그리고 혈소판의 모양 등을 확인할 수 있다.
3. 출혈시간과 PFA-100
출혈시간은 혈소판 장애나 vWD의 여부를 알기 위해 오래 전부터 사용하던 검사이다. 그러나 민감도나 특이도가 낮은 검사로 최근에는 PFA-100검사로 대치되고 있다. vWD나 혈소판 기능이상에 대해서 민간도가 뛰어나지만 경증의 vWD 등에서는 민감도가 떨어지고 빈혈이 있는 환자에서는 위양성을 보일 수가 있다.
4. 프로트롬빈시간(PT)와 활성화 부분 트롬빈 시간(aPTT)
PT는 외인계와 공통혈액응고인자의 결핍 여부를 확인할 수 있다. PT의 지연은 VII인자, X인자, V인자, II인자와 섬유소원(fibrinogen)의 부족을 의미한다. aPTT는 내인계와 공통 혈액응고인자의 결핍 여부를 확인할 수 있으며, aPTT의 지연은 내인계 혈액응고인자인 VIII인자, IX인자, XI인자, XII인자, prekalligrein(PK), High-mollecular-weight kininogen (HMWK)과 공통 혈액응고인자인 X인자, V인자, II인자와 섬유소원의 부족을 의미한다.
(1) PT 연장과 aPTT 정상
혈액응고검사에서 PT만 연장이 되어 있다면 먼저 VII인자 결핍을 의미하게 된다. 선천성 VII인자 결핍은 드문 질환으로 먼저 후천성 VII인자 결핍을 고려해보아야 한다. VII인자가 비타민 K 의존성 혈액응고인자이며 인자의 반감기가 2-4시간으로 짧기에 경증의 비타민 K결핍증이 있다면 제일 먼저 VII인자 결핍이 발생하게 된다. 비타민 K 투여 이후 회복여부를 보면 진단을 할 수가 있다.
(2) aPTT 연장과 PT 정상
혈액응고검사에서 aPTT만 연장이 되어 있다면 VIII인자, IX인자, 그리고 XI인자의 결핍을 우선 고려한다. 내인계 혈액응고인자 중 XII인자, PK, HMWK의 결핍은 매우 드물다. aPTT의 후천적 요인으로는 헤파인의 사용, 루푸스항응고인자(lupus anticoagulant; LA) 등의 존재 등이 있다. LA는 혈액응고검사에서 정상 혈청과 혼합하였을 때에 aPTT가 교정이 되지 않는다면 고려하면 된다. VIII 인자 결핍과 같은 혈우병에서는 정상 혈청과 혼합을 하게 되면 aPTT는 정상으로 교정이 된다.
(3) PT와 aPTT 모두 연장
공통혈액응고인자인 II인자, V인자, X인자의 결핍이나 이상섬유소원혈증(dysfibrinogenemia)에서는 PT와 aPTT가 모두 연장이 된다. 그러나 이러한 인자 결핍은 드물게 발생을 하며, 임상에서는 비타민 K 결핍증, 파종혈관내 응고(DIC), 간 기능 이상 등에서 더 흔하게 나타난다.
(4) PT와 aPTT 모두 정상
출혈질환이 강하게 의심이 되지만 혈액응고검사에서 모두 정상이었을 때에는 XIII인자 결핍을 고려할 수 있다. 그러나 VIII인자나 IX인자가 경한 결핍이 있을 때에도 혈액응고인자 검사에서는 모두 정상으로 나타날 수도 있는 것을 유념해야 한다.
5. 모든 혈액검사 정상
Henoch-Schonlein 자반병, Ehlers-Danlos 증후군의 혈관 장애가 있을 때에는 모든 혈액검사는 정상으로 나타날 수가 있다. 이런 혈관 장애는 특징적인 임상증상으로 진단을 할 수가 있다. Henoch-Schonlein 자반병은 엉덩이와 하지에 주로 분포하는 자반이 특징적이며, 관절통, 복통, 혈뇨등이 동반될 수 있다. Ehlers-Danlos 증후군은 사소한 자극에도 심한 출혈로 인한 멍이 잘 발생하며, 피부의 과도한 신장성, 관절의 과도 운동성이 특징적이다.
III. 결론
잦은 출혈이나 멍으로 인해 출혈질환을 알고자 한다면 반드시 자세한 병력청취와 신체진찰이 필요하다. 이로 인해 질환의 범위를 유추할 수가 있다. 그리고 출혈질환에 대한 확인을 위해서는 일차검사로는 일반혈액검사와 말초혈도말검사, PT, aPTT의 검사를 시행하며 vWD 진단 검사도 도움이 된다. 또한 혈액검사가 정상일 때에는 혈관장애의 가능성을 고려해야 한다.
IV. 참고문헌
1. 안효섭, 신희영 등. 홍창의 소아과학 제11판, 서울.
2. van Ommen CH, Peters M. The bleeding child. Part I: primary hemostatic disorders. Eur J Pediatr. 2012;171:1-10.
3. van Herrewegen F, Meijers JC, Peters M, van Ommen CH. Clinical practice: the bleeding child. Part II: disorders of secondary hemostasis and fibrinolysis. Eur J Pediatr. 2012;171:207-14.
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