| 소아의 섭식 문제 (Feeding difficulties in young children) |
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| 서울의대 분당서울대병원 소아청소년과 양혜란 |
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소아청소년이나 성인에서의 음식 섭취(eating)가 스스로 음식을 먹거나 마시는 능동적인 행위라면, 영유아에서의 음식 섭취는 주로 부모나 보호자에게 의존할 수 밖에 없으므로 스스로 음식을 준비하고 먹지 못하는 영유아 시기에 음식을 섭취하는 과정을 섭식(feeding)이라 일컬으며 아이와 아이의 부모 (또는 양육자) 간의 상호작용에 의한 행위로 본다1). 음식을 통한 영양분의 적절한 섭취는 신체의 급성장과 뇌인지의 발달에 중요한 시기인 영유아에 있어서 장·단기 예후에 영향을 미칠 수 있는 중요한 문제이므로, 영유아기의 섭식문제는
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적절한 교정과 치료를 필요로 하게 된다. 기존 보고에 따르면 이 시기 아이들의 20-30% 정도가 섭식 관련 문제를 가지고 있어서 섭식 문제로 인해 영양불균형이나 성장부전으로 이어질 위험성이 높다2). 이러한 섭식 문제가 장기간 지속되면 음식 섭취 감소로 인한 성장부진 등의 결과를 초래하게 되므로 자녀가 가진 심각한 섭식 문제에 대해 의학적인 조언을 얻기 위해 부모님이 아이를 데리고 병원을 방문하게 되므로, 대부분의 소아청소년과 의사는 이러한 섭식 문제가 있는 영유아들을 진료실에서 종종 마주치게 된다. 본고에서는 진료 시 소아청소년과 의사가 접하는 섭식문제 아동에 대한 체계적으로 접근법을 제시하여 아이가 가진 섭식 문제를 제대로 파악함으로써 제대로 된 진단과 적절한 치료를 할 수 있도록 의학적 판단에 유용한 팁을 제공하고자 한다.
섭식문제(feeding difficulty)는 섭식문제를 일으킨 원인이나 섭식문제의 중증도 등과는 상관없이 아이에게 음식을 제공하는 과정과 아이가 제공된 음식을 섭취하는 과정에서 발생하는 모든 문제를 아우르는 용어이다3). 어떤 아이들은 식욕도 없고 음식에 관심도 없어서 먹는 걸 거부하기도 하고, 너무나 산만해서 식사시간에 제자리에 앉아있지 못하고 돌아다니거나, 먹는 것에는 흥미가 없어서 TV나 동영상, 장난감에 노출되어야만 음식을 받아들이기도 하고, 입을 다물거나 음식을 삼키지 않고 입안에 머금고만 있어서 식사시간이 너무 길어지기도 하고, 스스로 먹지 않는다는 이유로 부모가 억지로 먹이는 음식만 수동적으로 받아먹기도 하고, 돌이 훌쩍 넘었는데도 새벽에 일어나서 음식을 먹거나, 유아기나 학동전기에 이르러서도 젖병을 끊지 못하여 분유나 두유만을 주로 섭취하기도 하고, 특정 음식(또는 특정 맛, 질감, 냄새, 크기, 색깔, 상표)은 무조건 싫다고 예민하게 반응하며 먹기를 거부하고 본인이 선호하는 특정 음식(또는 특정 맛, 질감, 냄새, 크기, 색깔, 상표)만을 먹으려 하기도 하는 등등 영유아들에서 볼 수 있는 섭식 문제의 형태는 다양하다.
섭식문제를 가지고 진료실을 방문한 아이들의 섭식문제에 체계적으로 접근하기 위한 첫 단계는 이러한 문제들이 섭식 문제의 대표 유형 중 어느 범주에 속하는지를 파악하는 데 있다3). 즉, 세 가지 대표적인 범주인 식욕부진형, 감각예민성 음식거부형, 음식섭취 불안형 여부 또는 각 범주의 혼재 여부를 우선적으로 파악해야 한다. 또한, 이들 세 가지 범주에는 각각 부모 오인형, 기질적 섭식문제, 비기질적 섭식문제에 해당하는 아형들이 포함되므로 그 다음 단계로는 이에 대한 분류와 판정이 필요하다. 또한 아이가 섭식문제를 가지고 있더라도 하더라도 모두가 병적이지는 않으며 대부분은 주위에서 흔히 볼 수 있는 경도의 섭식 관련 문제에 해당하지만, 진료실을 방문하는 환아들의 경우에는 별다른 치료가 필요하지 않은 경도의 섭식문제부터 발달지체 환아나 자폐 스펙트럼 질환 환아에서 보이는 경우처럼 전문적인 다학제 섭식장애 클리닉 또는 섭식장애 치료팀이 필요할 정도로 매우 심한 형태의 섭식 장애까지 다양한 스펙트럼이 모두 있을 수 있으므로 신중하게 접근해야 한다.
기존 보고에 따르면, 인지발달이 정상인 아이들의 경우 부모의 약 25%가 자녀들의 섭식 관련 문제들을 보고하는데, 부모 오인형이나 경도의 섭식 문제를 제외한다면 실제로 적극적인 진단과 치료가 필요한 병적인 섭식문제, 즉 섭식장애(feeding disorder)에 해당하는 소아는 전체의 1-5%에 불과하다. 반면, 발달지체장애가 있는 환아의 경우 40-80%까지 섭식문제를 보고하며, 자폐 스펙트럼 질환 환아의 경우 90%까지도 섭식문제를 가지고 있으므로 개별적인 접근과 관심이 필요하다.
섭식장애는 적절한 영양상태를 유지할 수 없을 만큼 음식 섭취가 충분하지 못하거나 다양하지 못하거나 또는 아예 음식자체를 거부하여 제대로 먹지 못하는 경우에 해당하는 병적 섭식문제 상태를 일컫는 진단 용어이다4). 섭식장애가 있는 영유아는 성장부진, 영양실조, 인지행동발달의 저해 등의 문제가 초래되기 쉽기 때문에, 때로는 섭식장애의 결과로 초래된 이러한 건강이상 문제들을 주소로 부모들이 자녀를 데리고 소아청소년과 진료실을 방문하게 된다. 실제로 저자의 소아영양클리닉 외래를 방문한 비기질적 성장부진 환아의 76.5%에서 섭식문제가 확인되었는데, 이들의 대부분은 영유아 식욕부진형과 감각예민성 음식거부형 (= 편식형)에 해당하는 섭식문제 유형이었다5).
섭식장애의 진단은 기존에 이미 제시되어 온 진단기준에 근거하는데, 대부분의 진단기준은 음식거부와 더불어 성장부진이 동반되고 섭식문제를 초래하는 다른 기질적 질환이 배제되어야 비로소 섭식장애를 진단하도록 하고 있다. 정신건강의학과 영역에서 적용하는 DSM IV진단기준에서는 만6세 미만 소아에서 음식부족이나 기질적 질환 또는 정신과적 질환이 없는 상태에서 1달 이상 체중증가가 없거나 체중이 빠지고 지속적인 섭식 관련 문제가 있는 경우에 섭식장애를 진단하도록 하고 있다6). 소아청소년과 영역에서 주로 사용되는 진단기준인 Wolfson 기준에서는 만2세 이전에 발병한 만 6세 미만의 소아에서 섭식문제를 일으킬만한 기질적 질환이 없음에도 1달 이상 지속적인 음식거부가 있으며 특히 1가지 이상의 병적인 섭식문제나 선행 구역 증상이 있는 경우에 진단하도록 하고 있어 임상진료에서 보다 실용적으로 적용할 수 있다7). 병적인 섭식문제에 해당하는 증상으로는, 야간에 잠자는 동안 또는 잠을 깨서 음식을 섭취하는 증상, 아이가 잘 안 먹는다며 입 안에 음식을 머금고 먹고 있는 중에도 계속 음식을 주거나 아이가 완강히 거부하는데도 지속적으로 음식을 주려고 시도하는 증상, 억지로 아이의 입을 벌려서 음식을 먹이려는 강제적 섭식 증상, 아이의 배고픔 신호와 상관없이 정확한 시간에 정확한 양을 기계적으로 먹이려고 주는 증상, 음식을 먹이기 위해서 TV, 동영상, 장난감 등을 주거나 아이가 TV나 장난감 없이는 음식을 안 먹으려 하고 음식자체에는 관심이 없는 경우 등이 해당한다7).
섭식문제가 있는 영유아에의 임상적 접근은 앞서 언급하였던 섭식문제들을 파악하고, 섭식문제의 유형과 범주를 판정하고, 진단기준에 따른 섭식장애의 진단을 위한 철저한 병력 청취를 하는 것으로부터 시작한다. 병력 청취 항목에는 기본적으로 파악해야 하는 현병력, 과거력, 가족력 외에도 식이섭취와 섭식관련 행동을 포함하는 병력을 꼼꼼히 청취해야 하는데, 이를 위해서는 각 진료실 상황에 맞게 제작한 ‘섭식문제 설문지’를 활용하는 것도 도움이 된다. 기질적인 질환이나 영양결핍의 징후를 파악하기 위한 이학적 검진과 체중, 키, 머리둘레 등의 신체계측도 섭식문제의 임상적 접근에 있어 필수적인 기본항목이다.
기본적인 병력청취와 이학적 검진, 신체계측을 마쳤으면, 다음 단계로서 기질적 질환 감별을 위한 과정이 필요하다. 환아의 병력과 진찰소견에서 기질적 질환을 시사하는 증상과 징후 (red flags)가 있는 경우에는 적극적으로 기저질환을 찾기 위해 노력해야 한다3), 8). 이러한 병력이나 증상, 징후에는 연하곤란, 사래 걸림, 연하통, 수유나 음식섭취 중에 과도하게 보채거나 울거나 통증을 호소하는 경우, 잦은 구토, 심한 설사, 발달지연, 만성 호흡기 증상 또는 만성 심질환 증상, 피부 습진, 성장부진 또는 체중감소, 선천성 기형 동반, 미숙아, 자폐아 등이 해당한다3). 특히 미숙아로 출생한 영유아나 신경학적 이상이 있는 발달지체장애 환아 또는 선천대사이상 질환 환아 등은 기질적 섭식장애의 고위험군이므로 기저질환에 대한 철저한 검사와 기저질환에 대한 적절한 치료가 필요하다.
만일 섭식문제만을 가지고 진료실을 방문한 소아가 병력이나 이학적 검진 소견, 신경학적 진찰 소견에서 모두 정상이고, 성장도표상에서 성장부진이 없으며 성장곡선을 따라 정상적인 성장을 잘 하고 있는 경우라면 무조건 검사를 시행할 필요는 없다. 하지만, 섭식문제가 있는 소아가 기질적 질환을 의심할 만한 병력이나 증상, 징후를 보인다면 동반된 기질적 질환을 선별하기 위해 기본적인 검사로서 CBC (백혈구수, 임파구수, 혈색소 포함), 일반화학검사 (혈청 단백, 알부민, 철분, 철결합능, 저장철, 간기능검사, 신기능검사 포함), 염증수치 (ESR, CRP 포함), 그리고 소변검사를 시행하는 것이 도움이 되며9), 기질적 질환이 의심되는 상황이라면 기저질환을 찾기 위한 검사를 적극적으로 시행하여 기저질환에 대한 적극적인 치료를 우선적으로 시행해서 교정해야 한다. 이러한 부분이 섭식문제를 지닌 소아의 진료에 있어서 소아청소년과 의사가 환아의 진료에 우선적으로 개입해야 하는 타당한 이유이며, 소아청소년과 의사가 섭식문제 환아들의 진단과 치료에 있어 주된 역할을 맡아야 하는 근거이기도 하다.
섭식문제는 기저질환을 치료한 후에도 교정되지 않고 지속될 수 있으며, 오히려 아무런 기질적 원인이 없는데도 불구하고 발생하는 섭식문제가 훨씬 많으므로 섭식문제의 치료는 기저질환 유무나 종류와는 상관없이 섭식문제 자체의 유무와 범주, 유형에 따라 체계적으로 접근하고 아이의 섭식문제행동과 부모-환아 관계에 근거하여 개별적으로 특화된 치료적 접근을 하는 것이 필요하다.
소아의 섭식문제를 교정하기 위한 기본치료 원칙은 식사 중에 주위를 분산시키는 TV나 게임, 핸드폰, 장난감, 책 등을 치우고, 제자리에 앉아서 식사를 하게 하며, 식욕을 최대화하기 위해 3-4시간 간격으로 음식을 제공하되 중간에 음료나 군것질거리를 주는 것을 금하며, 아이의 구강발달 상황에 맞는 음식을 주되 아이가 부담스러워하지 않도록 너무 많지 않게 적절한 양을 제공하고 먹는 음식의 양은 아이가 정하게 하며, 아이가 먹을 때에는 편안한 중립적인 태도와 웃는 표정으로 일관하되 아이가 보이는 행동에 대해 화를 내거나 잔소리를 반복하거나 야단을 치는 것을 금하며, 가능하면 아이 스스로 숟가락을 들고 독립적으로 먹도록 격려하고 항상 턱받이를 착용하도록 하여 먹을 때 주위를 어질러도 야단치거나 먹을 때마다 입 주위를 닦아내지 않고 식사시간이 20-30분을 넘지 않도록 하며, 새로운 음식에 거부가 있는 경우에는 천천히 새로운 음식을 시도하되 서서히 음식에 적응하여 익숙해질 수 있도록 한 가지 음식마다 최소 5-15번은 반복 시도하도록 한다9), 10).
결론적으로, 섭식문제는 소아 연령에서 매우 흔히 볼 수 있는 건강문제로서 대부분은 비기질적인 원인에서 기인하나 일부 기질적 원인에 의한 섭식문제가 있을 수 있으므로 병력이나 이학적 검진, 신체계측 등에서 기질적 질환이 의심되는 증상, 징후가 있는 경우, 특히 성장부진이 있는 경우에는 철저히 기저질환을 찾아서 치료해야 하며, 기저질환 유무와 무관하게 섭식문제가 있는 모든 소아에 있어서 체계적인 접근을 통해 아이의 연령에 맞는 섭식원칙을 적용하고 아이가 보이는 섭식문제를 해당 유형과 범주에 맞게 적극적으로 치료하여야 하겠다. 섭식문제가 교정되지 않고 지속되는 경우 성장기에 있는 어린 소아에서 영양불균형과 성장부진 등의 건강문제를 초래할 수 있으므로 소아청소년과 의사들은 진료실에서 만나는 영유아에서 적극적으로 섭식문제를 찾아 교정하기 위해 노력해야 하며, 더불어 적절한 영양공급과 건강한 식습관 확립을 위해 부모와 보호자를 교육하고 섭식문제가 있는 소아를 적극적으로 치료해야 하겠다.
REFERENCES
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2. Romano C, Hartman C, Privitera C, Cardile S, Shamir R. Current topics in the diagnosis and management of the pediatric non organic feeding disorders (NOFEDs). Clin Nutr 2015;34:195-200.
3. Kerzner B, Milano K, MacLean WC Jr, Berall G, Stuart S, Chatoor I. A practical approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics 2015;135:344-53.
4. Bryant-Waugh R. Feeding and eating disorders in children. Curr Opin Psychiatry 2013;26:537-42.
5. Lee EH, Yang HR. Serum and hair mineral levels in children with failure to thrive according to the type of feeding difficulties. Biol Trace Elem Res 2017;175:1-9.
6. American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 4th ed Text Revision Arlington, VA, USA: American Psychiatric Association; 2000.
7. Levine A, Bachar L, Tsangen Z, Mizrachi A, Levy A, Dalal I, et al. Screening criteria for diagnosis of infantile feeding disorders as a cause of poor feeding or food refusal. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52:563-8.
8. Rybak A. Organic and nonorganic feeding disorders. Ann Nutr Metab 2015;66 Suppl 5:16-22.
9. Bernard-Bonnin AC. Feeding problems of infants and toddlers. Can Fam Physician. 2006;52:124751.
10. Kerzner B. Clinical investigation of feeding difficulties in young children: a practical approach. Clin Pediatr 2009;48:960-5.
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