| 경련의 과거력 또는 신경학적 질환이 있는 소아청소년의 예방접종 |
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| 가천대학교 의과대학 소아청소년과 조혜경 |
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경련의 과거력이 있거나 신경학적 질환이 있는 어린이에서 모든 백신 접종을 무작정 연기하거나 접종을 기피하는 경우를 가끔 보게 된다. 그러나 오히려 신경학적 질환이 있는 어린이들은 접종으로 발생 가능한 위험보다 백신 접종을 통한 효능으로 얻게 되는 이득이 더 클 수 있다. 또한 접종 금기인 경우로 오인되어 접종이 매우 지연되면 접종으로 예방이 가능한 질환에 취약한 상황이 되거나 접종률이 낮아지는 결과를 초래할 수 있다. 따라서 접종을 할 수 없는 상황이 아닌 경우는 적절한 백신 접종이 필요하며, 접종을 연기해야 하는 경우라면 언제 다시 접종을 해도 될지 계획이 있어야 한다.
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1. 어떤 신경학적 상태에서 백신 접종 연기가 필요한가?
이전 DTaP접종 7일 이내에 다른 원인으로 설명되지 않는 혼수나 의식저하 상태, 지속되는 발작 등의 뇌증(encephalopathy)을 보인 경우에는 백일해 성분을 포함하고 있는 백신 접종의 금기 사항에 해당한다. 그 외에 영아 연축, 조절되지 않는 뇌전증, 진행성 뇌증 등 진행성 신경학적 장애를 가진 경우에는 신경학적 상태의 원인이 밝혀지거나 상태가 안정화될 때까지 DTaP, Tdap 백신 접종을 연기해야 한다. 중등도 또는 중증의 진행성 신경학적 질환을 가진 환자들에게 홍역 성분을 포함하고 있는 백신 접종을 연기해야 하며 신경학적 상태가 안정화된 후 시행해야 한다. 왜냐하면 홍역 성분을 포함하고 있는 백신으로 발생할 수 있는 부작용과 질병의 진행을 혼동하지 않기 위해서이다.
2. 백신 종류에 따른 고려
1) 백일해 백신과 홍역 백신
경련의 과거력이 있는 소아는 전세포 백일해 백신(whole-cell pertussis vaccine, wP), MMR(또는 홍역 단독) 백신을 접종 받은 후 발작 위험이 증가하는 것으로 알려져 있다. 그러나 대부분의 경우, 이러한 발작은 짧고, 저절로 회복되며, 발열과 관련이 있다. 현재까지의 연구에서는 이러한 발작과 잔존 발작 장애(residual seizure disorders) 또는 영구적인 신경학적 후유증 사이에는 인과 관계가 증명되지 않았다. 홍역 백신은 어린이의 신경학적 상태가 이미 확립되었을 가능성이 높은 나이에 투여되기 때문에, 발작의 병력이 있는 어린이에게 홍역 예방 접종을 연기하는 것은 권장되지 않는다. 그러나 중등도 또는 중증의 진행성 신경학적 질환을 가진 환자들에게 홍역 성분을 포함하고 있는 백신을 투여하지 않아야 한다. 홍역 백신으로 발생할 수 있는 부작용과 질병의 진행을 혼동하지 않으려면 급성 중증 질환이 해결 될 때까지 예방 접종을 연기해야 한다.
백일해 백신은 전세포 백일해 백신(wP) 성분에 의해 백신 접종 후에 발열, 식욕 감퇴, 심한 보챔, 경련 등과 같은 전신적 이상 반응이 나타나고, 일부에서 뇌증과 같은 중증 이상반응이 문제가 되어 전 세계적으로 접종 기피 현상이 일어났다. 이러한 문제점을 해결하기 위하여 백일해의 병원성 항원만을 활용한 정제 백일해 백신(acellular pertussis vaccine, aP)의 개발이 진행되어 1979년부터 생산되었다. 우리나라는 디프테리아파상풍백일해(DTP) 접종을 1958년부터 DTwP를 사용하였으나 1982년부터는 DTaP로 모두 대체하여 사용하고 있다. 1990년대에 여러 국가에서 DTaP 백신의 안전성에 관한 연구가 실시되어 DTaP 백신은 DTwP 백신에 비해 접종 후의 중등도 또는 중증 이상반응(고열, 지속적 울음, 저긴장성 저반응, 경련)을 포함하여 모든 국소 및 전신 이상반응이 더 적게 발생하였음이 밝혀졌다.
뇌전증 및 퇴행성 발달 장애와 같은 신경학적 질환의 증상이 유아기에 종종 나타나며 백일해 백신 접종의 시기가 그러한 장애의 발병 시기 또는 인지 시점과 일치할 수 있기 때문에 백신이 장애 발생의 원인으로 작용하는 것이 아닌지 혼란을 야기할 수 있다. 발작의 개인 병력이 있는 영아의 경우 진행성 신경 장애가 배제되거나 발작의 원인이 밝혀질 때까지 백일해 예방 접종을 연기하는 것이 권장된다. 그러나 뇌성마비, 잘 조절되는 경련, 발달 지연 등 안정적인 신경학적 상태에서는 백신 접종을 연기할 필요가 없다.
2) 인플루엔자 백신
열성 경련은 이전에 불활성화 인플루엔자 백신과는 관련이 없었다고 알려져 있었다. 그러나2010년 남반구 불활성화 인플루엔자 백신을 접종 받은 어린 소아에서 열성 경련이 많이 관찰되었으며(100 명당 9 건), 2010-2011년 유행기에 불활성화 인플루엔자 백신을 접종한 미국 소아들에 대한 조사에서 안전성 이상 신호가 관찰되었다. 2010-2011년, 2011-2012년 유행기의 추가 연구에서 접종 소아 1,000명당 1명 미만의 리스크 증가가 발견되었는데, 열성 경련은 6개월- 4세 소아에서 백신 접종 후 1일 이내에 있었으며 4세 이상 소아에서는 관찰되지 않았다. 한 어린이가 동시에 인플루엔자 백신과 13가 폐구균 단백결합 백신 (PCV13)을 접종한 경우 위험이 더 높았고, 16개월 연령에서 위험이 가장 높았다. 그러나2012-13년 유행기에는 이러한 위험 증가가 관찰되지 않았다. 이에 미국질병관리본부(CDC)의 예방접종 자문위원회 (ACIP)는 인플루엔자 백신의 효능이 열성 경련의 위험보다 크기 때문에 백신 정책 변경은 권장되지 않는다고 결정했다.
한편, 인플루엔자 접종의 고위험군에는 뇌성마비, 뇌전증, 뇌졸중, 인지장애(정신 지체), 중등증에서 중증 발달 지연, 근육 이영양증, 척수 손상과 같은 뇌와 척수, 말초 신경, 근육의 장애를 포함한 신경학적 상태가 포함된다. 신경학적 질환 환자들은 표 1과 같은 원인으로 인해 인플루엔자와 관련된 합병증이 발생할 위험이 높다.
3) 폐구균 백신
7가 폐구균 단백결합 백신(PCV7)에 대한 한 연구에서 입원이 필요한 열성 경련이 대조군보다 PCV7 접종자에게서 더 많이 나타났으나 동시에 DTwP를 접종 받은 경우에서만 차이를 보였다. PCV7와 DTaP 동시접종을 받은 경우와 대조군 간에 발작 발생률에는 차이가 없었다.
최근에는 열성 발작의 증가가 미국의 Vaccine Safety Datalink에 보고되었는데, 2010-11 년 유행기에 3가 인플루엔자 백신과 PCV13을 6 개월- 2 세 소아에게 투여한 것과 관련이 있었다. CDC는 두 백신을 동시접종 받은 어린이 10만 명당 60 건의 발작 증가가 있었던 것으로 추정하였고 대부분 접종 당일에 발생했다.
4) 일본뇌염 백신
쥐 뇌조직 유래 불활성화 백신 및 베로 세포 유래 불활성화 백신의 허가 전, 후에 이상 반응 수집을 위한 연구가 수행되었다. 접종 후 신경학적 이상 반응 발생 보고가 있었으나 대체로 10 만 접종 건 당 10 건 미만으로 보고하였다. 이들 이상 반응은 예방접종과 시간적인 연관성은 있었으나 백신과의 인과 관계를 평가할 수는 없었다. 약독화 생백신에 대한 이상 반응에 대해서는 접종 후 30일까지 25,000여 명의 신경학적 이상 반응을 추적한 1:1 무작위 코호트 연구가 있었는데, 수막염이나 뇌염 발생은 없었고 3일 이상의 발열, 입원률, 새로 발생한 경련은 접종군과 비접종군에서 차이가 없었다. 키메라 바이러스 생백신 임상 시험에서 고열 등의 중증 이상 반응이 소수에서 관찰되었으며, 대규모 집단에서의 시판 후 안전성 데이터는 아직 더 필요하다.
3. 결론
신경학적 이상 반응이 증가되는 것으로 흔히 오인되는 백신의 이상 반응 데이터를 간단히 요약해보았다. 경련의 과거력이 있지만 현재 증상이 없거나 조절이 잘되고 있는 뇌전증을 가진 소아는 예방접종의 금기 사항이 아니다. 또한 진행성 신경 질환이 있더라도 중등증 또는 중증의 전신 상태가 아니고 다른 금기 사항에 해당되지 않는다면 백일해나 홍역 백신 외의 다른 접종이 금기가 되지는 않으므로 백신 접종의 위험과 이득을 고려하여 예방접종이 시행되어야 한다.
참고문헌
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