| 유전용혈빈혈의 재발견 |
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| 영남대학교 의과대학 소아청소년과 이재민 |
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1. 용혈빈혈
용혈빈혈은 적혈구가 정상적인 수명보다 빨리 순환혈액에서 제거되어 발생하는 빈혈이다. 적혈구가 조기에 파괴되면, 골수에서 적혈구를 더욱 많이 만들어내게 되고, 말초혈액에서 망상적혈구수가 증가하게 된다. 만성적인 용혈이 있는 경우, 조혈기능이 뼈의 여러 곳에 확대되기 때문에, 피를 만들어내는 수질 공간이 팽창하고, 피질에까지 확대되어 골절이 일어나기 쉽다. |
2. 유전용혈빈혈
유전용혈빈혈은 유전적 원인에 의한 적혈구 내적인 결함에 의해 발생하며, 적혈구 세포막, 적혈구 효소 및 혈색소 이상에 의해 발생한다.
3. 유전용혈빈혈의 역학
대한혈액학회 산하 유전용혈빈혈연구회 (현, 적혈구질환연구회)에서 2차례의 전국적인 역학조사를실시하였다. 첫번째 조사에서 1997-2006년에 새로 진단된 유전용혈빈혈환자는 모두 431명이었으며, 적혈구 막질환, 혈색소질환, 효소질환의 비율은 각각 88.6%, 4.6%, 1.6% 였으며, 원인을 알 수 없는 경우가 5.1% 였다. 두번째 조사에서 2007-2011년 사이에 진단된 환자는 195명이며, 적혈구 막질환, 혈색소질환, 효소질환의 비율은 각각 64.8%, 19.9%, 13.3% 로 나타났다.
최근 들어 새로 진단되는 혈색소질환, 적혈구효소질환 환자의 비율이 과거보다 증가하는 원인으로는 진단검사기법의 발달과, 국제결혼의 증가로 인한 다문화가정의 증가로 인한 것으로 추정된다.
2016년 통계청 자료에 따르면, 전체 출생아 수 중 다문화 출생의 비중은 4.8%이며, 최근 수년간 계속 증가하고 있다. 이 중 외국인 모(母)의 국적은 베트남(32.3%), 중국(24.3%), 필리핀(7.6%)이며, 특히 동남아지역인 베트남과 필리핀은 지중해빈혈증(thalassemia)와 같은 혈색소 질환의 유병율이 높은 지역이다. 따라서 이 지역으로부터의 인구유입은 앞으로 혈색소질환의 유병률을 높이는 원인이 될 것으로 보인다.
4. 유전용혈빈혈의 임상양상 및 검사결과
1) 유전구형적혈구증
유전용혈빈혈 중 가장 흔한 적혈구 막질환은 유전구형적혈구증이며, 비교적 임상에서 흔하게 관찰할 수 있다.
용혈을 동반한 빈혈, 황달, 고빌리루빈혈증, LDH 증가, haptoglobin 감소, LDH 증가, 망상적혈구 증가증, 담석, 비장비대와 말초혈액에서 구형적혈구의 확인, 삼투압취약성 증가 및 질환의 가족력등으로 비교적 쉽게 진단할 수 있으며, 증상이 경한 경우에는, 혈액검사를 시행하던 중 우연히 발견되기도 한다.
2) 소구성빈혈과 지중해성빈혈
소구성 빈혈(microcytic anemia) 환자를 접하게 되었을 때, 가장 먼저 생각하는 원인은 철결핍빈혈이다.
정상 적혈구보다 작은 크기의 적혈구가 생성되는 원인은 적혈구의 성분인 헤모글로빈의 생성이 줄어서이다. 대표적으로, 철분이 부족하거나 이용의 장애로 인해 생기는 철결핍빈혈과 염증으로 인한 빈혈, 글로빈(globin) 생성의 부족으로 인해 발생하는 지중해빈혈증이 있다.
철결핍빈혈의 경우 보통 소구성 빈혈과 혈청철, 페리틴(ferritin) 이 감소하였을 때, 비교적 쉽게 진단을 할 수 있고, 열이 나서 입원하는 환자의 경우 염증이 있을 경우 일시적으로 페리틴이 증가하는 경우가 있지만, 추적관찰을 하였을 때, 다시 페리틴이 감소하는 것을 보고 진단할 수 있다. 빈혈이 심할수록 적혈구의 크기가 더 작으며, 반대로 철분을 보충하면, 적혈구의 크기가 증가하여 정상에 가까워진다.
지중해빈혈 환자는 빈혈이 심하지 않은 경우, 망상적혈구 (reticulocyte) 증가와 햅토글로빈(haptoglobin)의 감소, 간접 빌리루빈의 증가 등 용혈빈혈이 있을 때 보이는 특징적인 검사소견이 뚜렷하지 않아 진단에 어려움을 겪는 경우가 있다.
따라서 Hb의 감소에 비하여 적혈구의 크기(MCV)가 많이 작은 것과 충분한 철분의 보충에도 불구하고, 헤모글로빈의 상승이 없는 경우, 부모의 국적이 지중해빈혈증 유병율이 높은 지역인 경우 지중해빈혈증을 의심할 수 있다.
소구성 빈혈 환자에서 철결핍빈혈과 지중해빈혈증을 외래에서 간단하게 스크리닝할 수 있는 지표로 Mentzer 지수(Mentzer index)를 사용해볼 수 있다. 이는 적혈구의 크기(MCV)를 적혈구 수(RBC) 로 나눈 지수이며, 13이하일 때 지중해빈혈증을 의심해볼 수 있다.
베타 탈라세미아 (β-thalassemia)의 경우, 전기영동검사에서 HbA2가 증가되어 있으면 강하게 의심할 수 있으며, 유전자 검사로 확진할 수 있다.
할 수 있으나, 알파 탈라세미아나, 베타 탈라세미아 무증상 보인자(silent carrier)의 경우, 혈액검사에서 경한 소구성 빈혈을 보이나, 전기영동검사에서 HbA2 가 정상인 경우가 있어 진단에 어려움이 있는 경우가 있다.
5. 비장적출술 및 담낭절제술
구상적혈구증의 경우, 혈색소가 8이하인 중등도 및 중증 구상적혈구증의 경우 비장적출술의 적응증은 심한 중등도 이상의 질환을 가지고 있는 경우로 증상이 있는 빈혈 환자이다. 그 외 성장 부전, 골격 변화, 다리 궤양, 골수강 외 혈구생성 종양등이 있는 경우에도 비장절제의 적응증이 된다.
증상이 없는 중등도 이하의 환자들에서는 비장절제를 신중히 결정해야 하는데, 비장절제 후에 감염의 위험 및 혈전증 발생의 위험이 증가하기 때문이다. 또한, 비장절제 시 증상이 있는 담석이 있다면 동시에 제거하는 것이 원칙이지만, 무증상 담석이라면 반드시 제거해야 하는 것은 아니다.
비장적출술 후 예방적 항생제의 사용이 추천되나, 사용기간에 대해서는 아직 명확한 지침은 없는 상태이다.
6. 용혈빈혈 환자의 관리
증상이 뚜렷하지 않은 환자의 경우 매번 방문할 때마다 혈액검사를 할 필요는 없으나, 소아의 경우 발달이 잘 이루어 지는지, 증상이 없는지 1년에 한번정도는 꾸준하게 추적관찰 하는 것이 좋으며, 보호자에게는 파보바이러스 (parvovirus B19) 감염으로 인한 갑작스런 빈혈의 발생에 대하여 교육하여야 한다.
또한, 나이가 들면서 용혈의 정도에 따라 담석의 발생률이 증가하기 때문에, 정기적인 영상학적 검사를 통해 확인하는 것이 필요하다.
거대적아구성 빈혈은 비교적 영양적 환경이 잘되는 선진국에서는 드문 합병증이지만, 임산부, 성장기 어린이나 무형성위기에서 회복된 환자에서는 잘 발생할 수 있기 때문에 평수에 엽산 복용이 권장된다. 경한 환자의 경우 증상과 혈액검사 정도에 따라 다양한 용법으로 복용이 가능하다(매일 1mg, 매주 5mg 등).
증등도 및 중증 용혈빈혈환자로 평소 엽산을 꾸준히 복용하는 것이 추천되며, 5세 미만의 어린이는 1일 2-3mg, 5세 이상에서는 5mg의 엽산 복용을 권장하고 있다.
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