| 학교 감염병 관리를 위한 소아청소년과 의사의 역할 |
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| 차의과대학교 이택진 |
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일반적으로 학생들이 단체활동을 하는 학교환경에서는 감염병의 전파 위험이 증가할 수 있다. 감염병의 전파 가능성을 판단할 때 병원체의 전파방식과 전염력 및 주변 학우들의 방어면역 여부 등을 고려해야 한다. 교내 감염병의 확산을 차단하기 위한 조치가 필요할 경우에는 감염병으로 인해 심각한 사태가 발생하지 않도록 그 효과와 실현가능성을 같이 고려하여 적절한 대응방안이 수립될 수 있도록 학교, 지역 보건 기관, 의료인 등이 모두 함께 협력해야 한다(표 1). 우리나라에서는 현재 초·중학교 입학생 예방접종 확인사업을 통해
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미접종 학생들이 예방접종을 완료하여 높은 예방접종률을 유지할 수 있도록 권고하고 있는데 대한소아과학회는 이러한 예방접종과 관련한 규정 및 지침을 마련하는데 적극적으로 협력하고 있다.
표 1. 학교에서 감염병 전파 차단을 위한 조치
1. 예방접종 대상 감염병
권장 예방접종 일정대로 예방접종을 완료한 소아는 해당 감염병에 대해 방어면역이 있는 것으로 간주한다. 예방접종 대상 감염병 교내 발생 시 미접종 또는 접종 미완료 학생에 대한 등교 중지는 매우 중요하다.
1) 홍역과 수두
홍역 백신과 수두 백신은 감수성이 있는 사람에서 노출 후 접종해도 방어면역을 제공한다. 홍역의 경우 노출 후 72시간 내, 수두의 경우 노출 후 5일 내에 접종해야 한다. 홍역이나 수두가 학교에서 유행할 경우 예방접종에 금기인 경우 제외한 모든 감수성이 있는 학생들에 대해 즉시 예방접종을 실시해야 한다. 홍역 유행 시 해당 학교 인근의 다른 학교에서도 예방접종이 적극적으로 이루어져야 한다. 홍역 또는 수두 백신 접종을 받은 학생들은 방어 면역 획득에 필요한 시간(보통 2-3 주)을 기다리지 않고 유행 종료 전이라도 바로 등교할 수 있다. 수두에 걸린 학생은 모든 피부 병소에 가피가 생기고 24시간 내 새로운 피부 병소가 생기지 않을 때까지 등교를 중지한다. 홍역으로 진단된 학생은 발진이 시작한 지 4일 후까지 등교를 중지한다.
2) 볼거리와 풍진
볼거리와 풍진 백신은 감수성이 있는 사람에서 노출 후 접종 시 방어면역이 증명된 바는 없지만 이후 노출에 의한 감염을 예방하기 위해서 접종해야 한다. 볼거리로 진단된 학생은 이하선 부종 발생 5일 후까지 등교를 중지한다. 풍진으로 진단된 학생은 발진 발생 7일 후까지 등교를 중지한다. 볼거리 유행 시 MMR 1차 접종만 완료된 모든 학생들에게 MMR 2차 접종이 제공될 수 있어야 한다. 볼거리 유행 시 MMR 2차 접종이 완료된 학생들에서 볼거리 발생 위험이 높다면 3차 접종을 시행해야 한다.
3) 백일해
백일해 확진 환자의 접촉자 중 호흡기 증상이 있고 배양검사 또는 PCR 검사 양성인 학생 및 교직원은 최소 5일 간 azithromycin을 투여하기 전까지 등교를 중지한다. 만일 배양검사 또는 PCR 검사에서 양성인 접촉자가 azithromycin 복용을 거부할 경우 마지막 접촉일로부터 21일 후까지 등료를 중지한다. 중증 질환 발생 위험이 높은 모든 가족 접촉자와 학교 접촉자를 대상으로(임신 3기 임부, 심한 천식, 낭성 섬유증 등) 예방적 화학요법을 시행한다. 미접종자 또는 접종 미완료자는 예방접종(7세 미만 DTaP, 7세 이상 Tdap)을 시행한다.
4) A형 간염
감수성이 있는 생후 12개월 이상 소아가 A형 간염에 노출되면 노출 14일 내 백신 또는 면역글로불린을 투여 받아야 한다. 건강한 생후 12개월 이상 만 40세 이하에서는 장기 면역과 접종 용이성 때문에 근주용 면역글로불린보다 백신 접종이 선호된다. 41세 이상에서는 근주용 면역글로불린이 선호되나, 근주용 면역글로불린이 없으면 백신도 투여 가능하다. 면역손상자, 생후 12개월 미만, 만성 간질환자 등은 근주용 면역글로불린을 투여 받아야 한다. A형 간염이 진단된 사람은 증상 시작 1주일 후까지 등교가 중지된다.
5) 수막구균 감염
수막구균에 의한 수막염이 소아에서 발병할 수 있다. 감염자는 적절한 항생제 투여 24시간 후까지 전염성이 있다. 따라서 병원에서 퇴원한 환자는 바로 등교가 가능하다. 대부분의 경우 학교 접촉자에 대한 예방적 화학요법이나 예방접종이 권장되지 않는다. 하지만 긴밀 접촉자가 발열을 보이는지 주의 깊게 관찰해야 한다. 키스나 음식물을 나누어 먹으면서 구강분비물에 노출된 접촉자는 예방적 화학요법이 필요하다. 수막구균 유행 시 학교 접촉자에서 해당 혈청형이 포함된 백신으로 예방접종을 시행해야 하는지 지역 보건 기간과 상의해야 한다. 혈청형 A, C, Y 또는 W-135에 의한 수막구균 감염의 경우 생후 2개월 이상 만 55세 이하 환자에게 해당 혈청형이 포함된 단백결합백신 1회 접종한다. 혈청형 B에 의한 수막구균 감염의 경우 만 10세 이상 환자에서 B형 수막구균 백신 접종이 필요한 지 지역 보건 기관과 상의해야 한다. 수막구균 환자가 1명만 발생한 경우 노출 후 수막구균 백신 접종은 권장되지 않는다.
6) 인플루엔자
인플루엔자는 흔한 호흡기 감염병이며 자주 학교 결석으로 이어진다. 생후 6개월 이상 만12세 미만은 매년 예방접종을 받아야 하며, 학교 등 집단생활을 하는 경우 접종할 수 있다. 항바이러스제는 증상기간을 단축시킬 수 있는데, 특히 증상 발현 48시간 내에 시작하면 가장 좋은 효과를 나타낸다. 하지만 입원 환자의 경우에는 그 이후라도 투여해야 한다. 유행 시 인플루엔자을 관리하기 위해 환자 치료와 예방접종을 사용할 수 있다. 예방적 화학요법도 사용할 수 있지만 예방접종 대신 사용해서는 안 된다. 인플루엔자 유사 질환자는 항바이러스제 투여와 상관없이 24시간 발열이 없어야 등교할 수 있다.
2. 호흡기를 통해 전파되는 감염병
영유아에서 심한 하기도 감염을 일으키는 RSV나 metapneumovirus 등은 건강한 학동기 소아에서 문제되는 경우가 적다. 하지만 낭성 섬유증같은 만성 호흡기계 질환이나 면역손상된 소아에서는 호흡기계 바이러스가 천식 악화와 중이염 발병률 증가와 관련되며 심각한 합병증을 일으킬 수 있다. 따라서 학교에서 학생들에게 손위생과 기침 예절 등의 감염예방 수칙들을 교육하고 실행하도록 지도해야 한다. Mycoplasma pneumoniae는 학동기 소아에서 상기도 및 하기도 질환을 일으키며, 지역사회와 학교에서 유행할 수 있다. 증상과 징후가 비특이적이기 때문에 다른 원인의 호흡기 질환들과 감별이 어렵다. 항생제 치료가 이 병원체를 제거하거나 전파를 차단하는데 도움을 주지 못하기 때문에 학교에서 이차감염을 예방하기 어렵다. Mycoplasma pneumoniae 유행 발생 시 학교 당국은 지역 보건 기관에 보고해야 한다.
A군 사슬알균에 의한 인두염의 경우 해열이 되고 증상이 호전되면 항생제 치료 시작 12시간 후 등교가 가능하다. A군 사슬알균에 대한 신속항원검사 음성이고 배양검사 결과를 기다리는 경우 항생제 치료를 받지 않더라도 등교가 가능하다. A군 사슬알균에 의한 인두염 확진자와 접촉한 학생들 중 증상이 있으면 검사를 받고 감염이 확인되면 치료를 받아야 한다. 무증상 접촉자는 대개 검사나 치료가 필요하지 않다.
만 10세 미만의 소아 결핵은 대개 전염되지 않으며, 청소년 및 성인 결핵이 거의 항상 어린 소아의 감염원이 된다. 따라서 학생 및 성인 교직원 결핵 환자와의 긴밀 접촉자는 흉부 X선 검사뿐만 아니라 인터페론감마 분비검사 또는 투베르쿨린 검사를 통해 반드시 감염 여부를 확인해야 한다.
감염홍반이 있는 학생은 발진이 나타난 후에는 전염력이 없기 때문에 학교에 등교할 수 있도록 해야 한다. 건강한 학생에서는 심각한 질환을 일으키지 않지만, 겸상적혈구병 또는 기타 혈색소병증이 있는 학생이나 성인에서는 aplastic crisis가 발생할 수 있다. 태아 감염 시 예후가 좋지 않으므로 발진 발생 4-14일 전 또는 parvovirus-associated aplastic crisis 환자와 접촉한 임부는 병원을 방문해야 한다.
3. 직접 접촉을 통해 전파되는 감염병
피부, 눈, 모발 감염은 감염 병소와의 직접 접촉이나 오염된 손이나 빗, 모자, 의복 등과 접촉을 통해 전파될 수 있다. MRSA를 포함한 황색포도알균과 A군 사슬알균은 피부, 구인두 및 비강 점막에 증상 없이 상재할 수 있다. 상재하거나 감염된 피부에서 다른 사람으로 전파되면서 임상 증상을 일으킬 수 있다. 학교에서 수건, 스포츠용품, 면도기 등을 통한 MRSA 전파가 보고된 바 있다. 대부분 황색포도알균과 A군 사슬알균에 의한 피부 감염은 경미하고 국소적 또는 경구 항생제 치료만 필요한 경우가 대부분이기 때문에 크기가 작은 피부 감염은 적절한 치료로도 쉽게 사람 간 전파가 차단될 수 있다. 따라서 덮을 수 없는 개방 창상 또는 삼출성 병소를 가진 학생만 등교 중지에 해당한다. 별도로 사물함이나 스포츠용품 등에 대한 소독 및 세척에 주위를 기울어야 한다.
단순포진바이러스의 구강 및 피부 감염은 학동기 소아에게 흔하다. 헤르페스 병변이나 무증상 감염 시 구강 및 생식기 분비물을 통해 바이러스가 전파된다. 입술헤르페스는 활동성 감염이지만 무증상 바이러스 배출자보다 전파 위험이 더 높다는 증거는 없다. 단순포진바이러스의 현성 감염 및 무증상 감염이 매우 흔하기 때문에 전파를 차단하기 위해 손위생 관리에 특별히 신경을 써야한다. 초감염이 아닌 경우 등교 중지는 필요하지 않다.
전염성 각결막염은 비피막형 인플루엔자균 및 폐구균 등 세균성 원인과 아데노바이러스, 엔테로바이러스, 단순포진바이러스 등에 바이러스성 원인에 의한다. 세균성 각결막염은 만 6세 이상에서는 흔하지 않다. 대개 오염된 손을 통해 전파되는데 크기가 큰 비말에 의한 호흡기 전파도 가능하다. 대개 화농성 삼출물을 보이는 세균성 각결막염은 국소 항생제 치료가 필요하다. 단순포진바이러스에 의한 각결막염은 보통 일측성이고 인접한 피부에 수포와 귓바퀴앞림프절 비대를 동반할 수 있다. 단순포진바이러스에 의한 각결막염은 안과 전문의의 진료와 항바이러스제 치료가 필요하다.
아데노바이러스나 엔테로바이러스에 의한 각결막염은 자연 호전되므로 항바이러스치료가 필요하지 않다. 감염된 학생은 일단 치료가 시작되면 전신 증상이 있거나 전파 위험이 높은 행동을 하지 않는 한 등교 중지가 필요하지 않다. 만일 각결막염 유행이 발생하면 지역 보건 기관에 신고해야 한다.
4. 대변-구강 경로를 통해 전파되는 감염병
화장실 사용 후 손위생이 불량하거나 오염된 음식을 나누어 섭취할 경우 대변-구강 경로를 통해 병원체가 전파된다. 여러 가지 바이러스, 세균, 기생충에 의한 위장관염의 유행이 학교에서 발생할 수 있다. 엔테로바이러스와 노로바이러스는 관리하기 어려운 병원체다. 노로바이러스는 현재 식중독 발생의 가장 흔한 원인이다. 여러 가지 세균 및 기생충에 의한 위장관염의 사람 간 전파가 학교 환경에서 흔하지 않지만, 이들에 의한 식중독 발생은 가능하다. 위장관염 환자는 증상이 호전될 때까지 등교 중지한다.
결론
소아청소년과 의사는 감염병 예방 및 관리를 위한 지역 보건 지침을 항상 숙지해야 한다. 감염병 유행 시 확산을 차단하기 위해 소아청소년과 의사와 학교가 적절한 대응방안을 준비할 수 있도록 긴밀한 협력체계를 마련하는 것이 바람직하다. 또한 학교에서 감염병 전파 차단을 위한 조치가 필요한 모든 경우에 감염된 학생의 개인 정보는 반드시 보호돼야 한다.
참고문헌
1. American Academy of Pediatrics. School Health. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31st ed. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics; 2018: 136-46.
2. American Academy of Pediatrics. Managing Infectious Diseases in Child Care and Schools: A Quick Reference Guide, 4th Editions. Aronson SS, Shope TR, eds. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2016
3. 대한소아과학회. 예방접종지침서: 2018년 대한소아과학회 감염위원회 보고, 제9판 부록, 서울: 대한소아과학회; 2018:325-453.
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