| 성조숙증의 최신지견 (Updates on Precocious Puberty) |
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| 차의과대학교병원 정모경 |
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성조숙증의 정의
여아에서 8세 미만, 남아에서 9세 미만에 2차 성징이 나타나는 것을 성조숙증이라고 하며, 빠른 골 성숙과 최종 신장의 감소 등이 동반될 수 있다. 또한, 조기 골단 융합에 의해 최종 성인신장이 작아질 수 있다. 일부에서 중추신경계 종양이나 난소의 종양같이 조기 발견이 매우 중요한 경우도 있으므로 정확한 진단과 치료는 중요하다.
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성조숙증의 분류
1) 진성 성조숙증
항상 성별에 일치하는 2차 성징을 보이는데, 이는 시상하부-뇌하수체-생식샘축의 활성화로 인한 성호르몬의 분비, 성성숙이 일어난다. 여아에서 유방 발달, 남아에서 고환 발달로 시작하여 정상 사춘기와 동일하게 진행된다. 여아에서 남아에 비해 10배 이상 흔하게 발생하며, 여아에서는 90% 정도가 특발성인 반면, 남아에서는 보고에 따라 75%까지 중추신경계 이상이 발견된다.
2) 가성 성조숙증
시상하부-뇌하수체-생식샘축의 활성화 없이 2차 성징을 보이는 병적인 성조숙증을 의미하는 것으로, 원인에 따라 발병과 임상 증상이 다양하다. 성호르몬을 분비하는 종양에 의한 경우와 우연히 성호르몬 제제를 복용하거나 피부를 통해 흡수되는 경우가 포함된다. 선천성 가성 성조숙증의 가장 흔한 원인은 선천부신과형성이며, 드물지만 McCune-Albright syndrome과 familial male limited precocious puberty에 의한 경우도 있다.
3) 불완전형 성조숙증
(1) 조기 유방 발육증
전형적인 조기 유방 발육증의 경우 2세 미만에 유방 발달만 나타나며, 한쪽 또는 양쪽 유방 발육을 보인다. 신체적인 발달이나 골연령의 진행은 보이지 않는다. 혈중 에스트로젠 농도에 따라 주기적으로 나타날 수 있으며, 치료하지 않아도 점차 퇴행이 일어난다.
(2) 조기 음모 발생증
부신 안드로젠의 증가로 나타나며, 남녀 동일하게 6-8세 사이에 음모가 발생하며, 일부 성인 체취, 액모, 여드름 등이 동반될 수 있다. 병적인 원인을 감별하는 것이 중요하다. 부신 종양 혹은 선천부신과형성이나 다낭성난소증후군 등과 관련이 있을 수 있다.
성조숙증의 진단
1. 병력 청취와 진찰
문진과 진찰을 통하여 2차 성징의 시작시기가 여아는 8세 미만, 남아는 9세 미만인지를 확인한다. 사춘기 진행 속도, 급성장 여부 그리고 두통, 시야장애, 경련 등의 중추신경계 질환 의심 증상을 포함한 병력 청취가 반드시 시행되어야 한다. 또한, 부모와 형제자매의 사춘기 발현 가족력과 성 스테로이드 노출 유무 등의 과거력도 포함되어야 한다. 신체검사에서 키와 체중을 측정하고 비만도, 성성숙도, 근육 및 지방 등의 신체조성의 발달 정도, 유즙분비, 외부 생식기의 상태 등을 평가한다. 또한, 뇌질환이 의심되는 증상을 가진 경우에는 시야 검사, 뇌압 증가 유무 등에 대한 신경학적 검사를 할 수 있다. McCune-Albright 증후군이나 신경섬유종 때 나타날 수 있는 피부 병변의 유무를 확인해야 한다. 성성숙도는 여아의 경우 유방과 음모의 발달로, 남아의 경우에는 고환과 음모의 발달에 따라 Tanner 단계에 의해 기술되어야 한다. 이때, 유방의 발달은 시진 뿐만 아니라 반드시 촉진에 의해 기술되어야 한다. 남아의 경우 고환용적계(orchidometer)나 자를 이용하여 고환의 크기를 측정 한다.
2. 골연령 검사 및 성호르몬 검사
골연령(Bone age)은 좌측 수부 및 수근골 X선 사진을 촬영하여 골성숙도를 평가하는 방법이다. 이때, 골 연령의 판단은 Greulich-Pyle atlas 또는 Tanner-White 법을 이용한다. 성호르몬의 측정은 가능한 한 아침에 이루어져야 하며 성조숙증 환아의 경우, 혈중 생식샘자극호르몬(LH, FSH), 에스트라디올 또는 테스토스테론은 사춘기 수준의 농도를 보인다. 여아에서 에스트라디올 농도는 변이가 심하며 민감도가 낮다. 한편, 혈중 에스트라디올 농도가 매우 높은 경우(>100 pg/mL)에는 난소낭 또는 종양을 의심해야 한다.
3. GnRH 자극검사
진성 성조숙증이 의심되는 환아에서는 GnRH 자극 검사가 필요하다. GnRH 자극검사는 시상하부-뇌하수체 축의 활성을 알아보기 위한 것으로 LHRH 100μg을 정주하고 기저치와 90-120분까지 15-30분 간격으로 연속적으로 LH와 FSH를 측정한다. GnRH 자극 후 LH의 최대치가 5IU/L 이상이면 진성 성조숙증으로 진단할 수 있다. 또한 LH 반응이 FSH에 비해 더 우세하면 사춘기 반응이라고 할 수 있다.
사춘기 급성장을 보이고 환아의 성 성숙도가 Tanner III 이상이거나 골연령이 역연령에 비해 현저히 앞선 경우는 관찰 기간 없이 바로 GnRH 자극 검사를 시행한다. 한편, 2차 성징 발현이 있으나 사춘기 진행이 서서히 이루어지고 기질적 질환이 의심되지 않으며 예측 성인키가 작지 않은 경우에는 GnRH 자극검사는 유보하고 우선 3-6개월 간격으로 키의 성장과 사춘기 진행 상태를 관찰한다.
4. 성조숙증의 기질적 원인과 검사
여아에서는 진성 성조숙증의 약 95%는 특정 원인이 밝혀지지 않는 특발성(idiopathic)으로 발생하나, 남아에서는 중추신경계에 이상이 있는 기질적 병변이 발견되는 경우가 많다. 성조숙증의 기질적 원인으로는 시상하부 과오종 (hamartoma)이 가장 흔하고 뇌수종, 경막하낭종 등에 의해서도 진성 성조숙증이 발생할 수 있다. 그러므로, 뇌 병변이 의심되는 병력이나 이학적 검사 소견이 있을 때는 Brain (sella) MRI 검사를 시행해야 한다. 특히, 남아에서는 뇌 병변의 유병률이 매우 높아 40-90%로 발견된다. 또한, 6세 미만의 여아도 뇌 병변이 8-33% 발견되므로 이들에 대해서는 반드시 뇌 자기공명영상 검사를 시행한다. 여아에서는 복부와 골반 초음파검사를 통해 자율성 난포낭종이나 난소 또는 부신의 종양을 발견할 수 있다. 치료받지 못한 갑상샘저하증, 선천성 부신피질과형성증(congenital adrenal hyperplasia) 등도 성조숙증을 야기할 수 있으므로 의심되는 소견이 있으면 적절한 호르몬 검사가 필요하다.
성조숙증의 치료
1. 치료 목적
진성 성조숙증 치료의 주요 목적은 사춘기 발달을 또래와 맞추고, 최종키의 손실을 최소화하고(성장 잠재력의 손실을 줄이고), 정신사회적인 문제를 줄이는 것이다. 한국 청소년의 사춘기 시작 연령은 외국과 마찬가지로 빨라지는 경향을 보이며, 2006년 보고에 따르면 여아의 초경 평균 연령은 역연령 12.0±1.0세이었다. 진성 성조숙증을 치료하지 않은 경우 발생하는 최종 키의 손실은 여아와 남아에서 각각 12, 20cm 전후로 알려져 있다. GnRHa 치료를 통해 예측최종키는 확실히 증가하지만, 실제로 성인이 되어 도달하는 최종키는 중간부모키보다 약 1표준편차 정도 작은 수준이다. 여아의 경우 예측최종키보다 더 획득한 키는 3-10cm로 보고되었는데, 실제적인 키 이득은 적절히 치료한 경우 4-6cm 정도로 추정된다.
2. 치료 대상
1) 진성 성조숙증의 진단 기준(합당한 사춘기 신체 징후, 유의하게 진행된 골연령, GnRH 자극 검사 시 사춘기 LH 반응)을 만족하면서 동시에 6개월 또는 그 이상 기간에 급속히 진행하는 사춘기 발달 소견(진행하는 이차성징 발달, 성장속도 증가, 골연령 항진)이 관찰되는 경우
2) 진성 성조숙증에 따른 정신사회적 문제가 발생 또는 예견되는 경우. 정신사회적 문제에는 소아의 정신사회적 건강에 해로운 증거와 심한 부모의 불안이 포함되며, 같은 맥락에서 여아에게 9세 전 초경이 발생하는 경우
3. GnRHa 제형과 용량
진성 성조숙증 치료에 쓰이는 표준 약제는 1980년대부터 널리 쓰이고 있는 생식샘자극호르몬방출호르몬 작용제(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRHa)이다. GnRHa는 자연 GnRH에 비해 훨씬 강력하고 작용 시간이 길기 때문에 내인성 GnRH 자극에 대하여 뇌하수체의 생식샘자극호르몬 세포를 탈감작시킨다. Depot 형태가 순응도가 우수하기 때문에 가장 많이 쓰이고 있으며, 현재 진성 성조숙증 치료에 주로 사용되고 있는 GnRHa는 leuprolide와 triptorelin 3~4주 저장 제형이다.
4. 모니터링
GnRHa 치료 중 3-6개월 간격으로 성성숙도와 성장을 측정하고, 골연령 검사를 정기적으로 시행한다. 치료를 지속하게 되면 성장속도, 키 표준편차점수, 골연령 진행속도는 감소한다. 치료에 잘 따르고 있는지를 평가하기 위해 약제 투여 간격과 투여 날짜에 대한 확인이 필요하다.
5. 부작용
GnRHa 치료가 시행된 지 20년 이상 지나면서 자료가 많이 축적되었으며, 성인기의 생식 능력은 치료하지 않은 정상인과 동일한 성호르몬 분비 능력, 임신 능력을 보인다. GnRHa는 대부분의 소아와 청소년에서 심각한 이상 반응을 일으키지 않으나 전문가의 지속적 관찰을 필요로 하며, GnRHa 투여 후 두통, 안면 홍조와 같은 전신 증상이 발생할 수 있지만, 보통 일시적이며 치료에 영향을 주지 않는다.
참고문헌
1. 대한소아내분비학회 교. 소아내분비학. 서울: 군자출판사; 2014
2. 대한소아내분비학회. 성조숙증 진료지침 2011
3. Lazar L, et al. Treated and untreated women with idiopathic precocious puberty: long-term follow-up and reproductive outcome between the third and fifth decades. Clinical endocrinology 2014; 80(4): 570-576
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