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| 소아 신장 - 소아 요로 감염 | 2002.10.02 | ||
작성자  관리자 |
조회수 4058 |
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소아 요로 감염 이화여자대학교 의과대학 소아과학교실 이 승주 소아 요로 감염은 소아에서 가장 흔한 세균성 질환으로 요로계기형을 동반하는 경우가 흔하고 조기 진단하여 적절히 치료받지 않으면 신반흔을 형성하여 고혈압이나 신부전을 일으킬 수 있기 때문에 매우 중요합니다. 영유아에서는 특이적인 증상을 보이지 않고 대부분이 발열과 같은 비특이적인 증상만 보이는 경우가 흔하여 설명이 안되는 발열을 보이는 영유아에서 항상 요로 감염의 가능성을 생각하여야 합니다. 또한 치료후에는 요로계 기형과 신반흔을 진단하기 위한 요로계 영상 검사를 시행하여야 합니다. < 정의 및 분류 > 요로 감염은 요로계에 세균이 감염된 경우이며 염증의 파급정도, 증상유무에 따라 다른 이름으로 불리기도 합니다. 방광염은 방광까지만 국한된 감염이고, 급성 신우신염은 신우나 신실질까지 파급된 감염입니다. 무증상 세균뇨는 증상 없이 소변에 세균이 존재하는 상태로서 여아에서 흔하고 신반흔을 야기하지는 않으며 항생제 치료후에는 재발율이 높고 증상성 요로 감염으로 발전하는 경우가 있어 보통 치료하지 않습니다. < 빈도 > 여아의 3-5%, 남아의 1% 정도에서 요로 감염을 경험합니다. 신생아나 영아기에는 남아에서 빈도가 높으나 (남녀비 3-5:1) 영아기 이후에는 여아에서 빈도가 훨씬 높습니다 (남녀비 1:10). < 위험요소 및 원인균 > 숙주의 국소 방어 기전이 깨지거나 세균의 병원성이 강하면 방광내에서 세균이 증식하고 요로감염이 발생합니다. 대부분 상행성 감염이며 혈행성 감염은 드뭅니다. 숙주의 위험요소로는 여아, 포경 남아 (포경수술 남아보다 10배 이상 위험), 방광 요관 역류, 폐쇄성 요로계 기형, 신경성 방광, 배뇨이상, 변비, 요로 상피 세포의 특수 수용체, 요로 기구 삽입, 요충 감염, 비위생적 회음부 관리등이 있습니다. 세균의 병원성이 강한 경우로 요로 상피세포의 특수 수용체와 결합하는 대장균의 P 핌브리아나 포식 작용에 저항하는 세균의 피막 항원이 있습니다. 원인균으로는 대장균이 가장 흔한 세균 (75-90%)이고 그 외에 장내간균, 장내구균, 녹농균, Klebsiella, Proteus 등이 있습니다 < 증상 > 신생아나 영아에서는 고열이 가장 흔하고 심히 보채거나 설사, 구토등의 비특이적인 증상을 보입니다. 성인에서와 같은 전형적인 증상은 거의 나타나지 않으며 설명안되는 발열이 주 증상입니다. 면역성이 약하고 요로계 기형이 동반된 경우에는 패혈증으로 진행되기도 쉽습니다. 연장아에서는 감염의 위치에 따라 전형적인 증상을 보이는데 방광염에서는 빈뇨, 배뇨곤란 및 하복부 동통을 호소하며 급성 신우신염에서는 고열(>38.5oC), 옆구리통증, 동통 및 구토가 특징입니다. < 진단 > 소변 배양검사에서 채뇨법에 따른 의미있는 세균이 배양되어야 진단됩니다. 소변은 아침 첫소변의 중간뇨가 가장 좋고 채뇨 즉시 배지에 심어야 하며 4℃에서 48시간까지 보관이 가능합니다. 수액투여, 항생제 치료, 빈뇨 및 소독제등에 의하여 낮은 집락수를 보일 수도 있습니다. (1) 소변배양 검사 ① 배뇨 중간뇨 : 소변 가리기가 가능한 소아의 정확한 채뇨법이며 남아에서는 포피를 제낀후에, 여아에서는 외음부를 닦은 후에 중간 소변을 받습니다. 포경이 심한 남아에서는 정확하지 않습니다. 단일 세균의 집락수가 105/mL이상 배양되면 진단됩니다. 증상이 있는 경우는 104/mL 이상이어도 진단할 수 있으나 증상이 없는 경우에 105/mL이하나 혼합 세균은 오염의 가능성이 높습니다. ② 무균 채뇨백뇨 : 소변 가리기가 안된 영유아의 손쉬운 채뇨법으로 회음부를 소독후 무균 채뇨백을 붙힙니다. 단일세균의 집락수가 105/mL 이상이면 진단할 수 있습니다. 음성배양은 의미있으나 양성배양은 오염 가능성이 높습니다. 특히 여아나 포경 남아에서는 위양성의 빈도가 높습니다. ③ 도뇨관 채뇨 : 침습적인 체뇨법으로 단일세균의 집락수가 105/mL 이상이면 진단되나 하부 요로의 세균총에 의하여 위양성일 수 있습니다. ④ 방광천자뇨 : 소변 가리기가 안된 신생아나 영유아에서 가장 정확한 채뇨법으로 초음파감시하에 시행하면 성공률을 높이고 합병증을 줄일 수 있습니다. 그람음성균은 모든 균락수에서, 그람양성균은 103/mL 이상이면 진단합니다. (2) 요분석 검사 (요검사지와 요침사 현미경 검사) 요분석 검사는 비록 요로 감염의 80-90%에서 양성소견을 보이지만 이는 보조검사입니다. 요검사지에서는 질산염과 백혈구 에스터라제가 양성일 수 있고 요침사 현미경검사에서는 백혈구가 5개이상이거나 세균, 백혈구 원주가 양성일수 있습니다. 요백혈구(농뇨)는 발열, 신염 및 질염등에서도 양성을 보일 수 있는 반면 요로 감염 초기에는 음성일 수도 있고 요질산염은 소변이 4시간이상 방광에 저류되어야 양성이 되므로 빈뇨가 있는 급성기에는 음성일 수 있습니다. 백혈구원주는 급성 신우신염을 강하게 시사합니다. (3) 혈액검사 : 백혈구증가, ESR 증가, CRP 증가등은 급성신우신염을 시사하고 패혈증 동반시에는 혈액배양검사에서 양성일 수 있습니다. < 치료 및 예방 > (1) 항생제 : 증상이 심하면 배양 검사후 즉시 항생제 투여를 시작하고 증상이 가벼우면 배양 검사를 기다립니다. 발열성 요로 감염이나 급성 신우신염의 초기에는 정맥으로 투여하다가 열이 내리고 요배양 검사가 음성이 되면 경구로 바꿔 총14일간 치료합니다. 주사용 항생제로는 3세대 세파, 암피실린+겐타마이신등이 있고 경구용 항생제로는 박트림, 아목사실린, 세파등이 있습니다. 예방적 항생제는 방광 요관 역류 (1-4등급), 요로감염의 잦은 재발 (6개월에 2회이상, 1년에 3회이상)등에서 저용량 (치료량의 1/2-1/4)의 항생제(박트림 또는 나이트로퓨란토인)를 자기 전에 복용하여 재발을 예방할 수 있습니다. 방광요관 역류시는 역류가 사라질때까지 재발성 요로 감염시에는 약 6개월-1년간 투여합니다 (2) 예방 : 충분한 수분섭취, 회음부의 위생적인 관리, 규칙적인 배뇨가 필요하고 배뇨이상, 변비, 요충등은 치료하여야 합니다, 포경수술은 연령에 따라 고려할 수 있습니다 < 합병증 및 예후 > 신반흔은 요로감염의 매우 중요한 합병증이며 위험 요소로는 신장내 압력을 증가시키는 방광 요관 역류나 요로계 폐쇄등의 요로계기형, 어린 연령(5세 미만), 독성이 강한 세균감염등이 위험요소이며 치료가 지연되거나 반복성 감염등에서도 자주 발생합니다 < 요로계 영상 검사 > 첫 번째 요로 감염으로 확진된 모든 소아에서 실시하나 일부 센터는 남아는 모두 시행하지만, 여아의 경우는 5세 미만은 모두 시행하고 5세 이후는 급성 신우신염이거나 재발한 경우에만 선택적으로 시행하기도 합니다. ① 신장초음파 : 급성기에 시행하여 신장 크기, 요로 폐쇄 (수신증), 신농양, 요관 확장등을 진단합니다. 색도플러 초음파는 급성 신우신염의 진단에 예민도가 높습니다. ② 배뇨성 방광요도조영술 : 조영제 배뇨성 방광요도조영술은 방광 요관 역류, 후부 요도 판막의 진단에 필수적입니다. 검사 시기는 감염후 2-6주를 권장하나 요배양 검사가 음성이면 퇴원전에 시행하여도 무방합니다. 시행시까지 예방적 항생제 투여가 필요합니다. 동위원소 배뇨성 방광요도조영술은 역류의 진단에 대한 예민도가 높고 방사선 조사가 적어 여아, 추적검사 및 가족 선별검사시에 유용합니다. ③ 동위원소(99mTc-DMSA) 신스캔 : 신반흔의 진단에 가장 예민한 검사로 치료 3-6개월 후에 시행합니다. 급성기에는 급성 신우신염을 진단할 수 있습니다. | |||
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