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| [소아신장학회]요로 폐쇄 (urinary tract obstruction) | 2004.01.15 | ||
작성자  관리자 |
조회수 3328 |
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요로 폐쇄란 구조적 혹은 기능적인 원인에 의해 정상적인 소변의 배출이 장애를 받는 현상을 말하며 요로를 따라 신장의 세뇨관에서부터 요도 끝까지 어느 부위에서든 일어날 수 있습니다. 그 결과로 요로의 압력이 증가하게 되며 여러 구조적 변화와 생리적인 변동이 초래됩니다. 여러 가지 단어들이 비슷한 의미로 쓰이는데 폐쇄성 요로 질환(obstructive uropathy)은 위의 현상을 설명하는 광범위한 단어이며 수신증(hydronephrosis)이란 요로 폐쇄에 의하여 신장의 신우와 신배가 비정상적으로 확장된 것을 뜻합니다. 폐쇄성 신병증(obstructive nephropathy)이란 요로의 폐쇄로 인하여 신장에 기능적 및 병리적 변화가 일어난 경우를 말합니다. 요로 폐쇄의 빈도는 전 연령을 대상으로 할 때 부검 례에서 3% 정도의 빈도를 보이며 남녀 차이는 없다. 20세까지는 선천성 구조적인 이상이 주된 원인이며 남녀차이는 없지만 20세에서 60세까지는 여성에서 흔하며 주로 임신과 부인과적 질환이 원인이 됩니다. 요로 폐쇄를 치료 않고 방치할 경우 비가역적이며 진행하는 신장의 손상을 초래하게 되지만 초기에 적절히 진단하고 치료하면 신장의 손상을 대부분 예방할 수 있습니다. 따라서 원인이 불분명한 급성 혹은 만성 신부전환자의 감별 진단에 요로 폐쇄를 꼭 포함시켜야 합니다. 요로 폐쇄는 폐쇄의 기간, 부위, 정도 등으로 분류합니다. 폐쇄의 기간은 급성(수 시간-수 일), 아급성(수 일-수 주), 만성(수 개월-수 년)으로 나누며, 부위는 요관방광 이행부를 기준으로 상부와 하부 요로 폐쇄로 구분합니다. 원인 질병에 따라 폐쇄의 위치는 요도, 방광경부, 방광, 요관방광이행부, 요관, 신우요관이행부등 어느 곳에서든지 일어날 수 있으며, 폐쇄의 정도는 부분 폐쇄와 완전 폐쇄로 구분합니다 . 요로 폐쇄의 원인은 연령과 성별에 따라 다릅니다. 소아에서는 선천성 신우요관이행부협착(ureteropelvic junction obstruction)이 가장 많은 원인이며 젊은 남성에서는 요로 결석이, 젊은 여성에서는 골반의 악성 종양이 가장 흔한 원인입니다. 노년의 남성에서는 전립선 비대증등 전립선 질환이 가장 흔한 원인입니다. 요로의 안쪽이나 요로 자체에 병변이 있는 것을 내인성 폐쇄(intramural, intrinsic obstruction)라고 하며 요로의 바깥 쪽에서 눌려서 생긴 것을 외인성 폐쇄(extramural, extrinsic obstruction)라고 합니다. 급성 요로폐쇄의 경우 특징적으로 급작스런 심한 통증을 유발합니다. 신우나 요관에 폐쇄의 병변이 있을 경우 극심한 측복부 통증을 동반하며 결석이나 유두부 괴사의 경우 산통(colicky)의 양상을 보이기도 합니다. 방광 이하 부위의 요로폐쇄의 경우는 치골 상부의 통증과 풍만감(fullness)을 보이며 부분폐쇄의 경우는 빈뇨와 급박뇨등의 배뇨 증상을 동반하며 완전 폐쇄의 경우는 무뇨증을 보이게 됩니다. 신체 검사시 옆구리 타진상 압통을 느끼며 치골 상부에 종괴(덩어리)가 만져지기도 합니다. 급성 요로폐쇄의 검사 소견은 육안적 혹은 현미경적 혈뇨, 농뇨, 세균뇨등을 관찰할 수 있으며 정상일 수도 있습니다. 만약 양측성 폐쇄인 경우는 급성 신부전의 양상을 보입니다. 만성 요로폐쇄의 경우 증상은 애매하고 특이한 증상이 없을 수도 있습니다. 폐쇄의 위치에 따라 측복부와 치골 상부에 풍만감을 보이며 또는 빈뇨, 다뇨, 야간뇨등과 배뇨 이상을 보이는 경우도 있습니다. 신체 검사상 수신증 때문에 복부 종괴가 만져지기도 하며 팽창된 방광 때문에 치골 상부에 종괴로 나타나기도 합니다. 검사 소견은 급성 폐쇄의 소견과 비슷하나 단백뇨( 대개 2 g/24 시간 이하)가 발견되는 경우가 흔합니다. 양측성의 경우 만성 신부전, 고칼륨 혈증, 신세뇨관 산증, 농축능의 저하등을 관찰할 수 있습니다. 진단 요로폐쇄는 가역적인 병변이므로 조속한 진단과 치료가 중요합니다. 요 검사와 요 세균 배양 검사를 해야하며 검사 상 정상이거나 혈뇨, 농뇨, 알칼리 뇨, 뇨 원주 등이 보일 수도 있습니다. 여러 가지 방사선학적 검사가 쓰일 수 있는데 각 검사가 요로의 형태와 기능을 조사하는데 장단점이 있으므로 잘 선택하여 실시해야 합니다. (1) 초음파 검사 -- 산전 진단 및 초기 선별 검사로서 가장 좋습니다. 복강내 다른 동반 기형도 찿아낼 수 있으며 수신증의 정도를 알 수 있고 또 수신증이 더 악화되고 커지는지 추적 검사로도 유용하다. 그러나 기능적인 면을 알 수 없는 단점이 있습니다. (2) 경정맥 요로 조영술 (IVP) -- 초음파 검사에 비해 요관의 형태를 세밀히 알 수 있는 장점이 있어 성인의 경우 폐쇄의 원인을 알기 위하여 시행하게 됩니다. 그러나 영아에서는 대부분의 원인을 초음파로 진단할 수 있으며 또 미숙한 신기능 때문에 조영제의 농축이 잘 되지 않아 좋은 영상을 얻기 어려우므로 잘 시행되지 않습니다. (3) 핵의학 검사 -- 요로의 형태를 파악하기는 초음파 검사나 요로 조영술보다 불리하지만 기능적인 면을 평가할 수 있는 장점이 있어 수신증의 진단에 널리 쓰입니다. 주로 사용되는 동위원소는 99mTc-DTPA(diethylenetriamine penta-acetic acid)와 99mTc-MAG(mercaptoacetyl triglycerine)이며 이들은 사구체나 세뇨관을 통하여 배출된 후 다시 재흡수되지 않는 특성을 가지고 있어 사구체 여과율 측정과 더불어 요로폐쇄의 진단에 이용됩니다. 주로 이뇨성 신주사(diuretic renography)를 하게되는데 이뇨제를 투여하여 소변양이 많아지면서 폐쇄측의 동위원소 배설이 심하게 늦어지므로 요로폐쇄의 정도를 진단할 수 있습니다. (4) 배뇨성 방광요도조영술(voiding cystourethrography) -- 수신증의 원인중 방광요관역류를 감별 진단하기 위해 시행한다. 또 일측의 요로 기형이 있을 때 반대편에 동반기형이 흔하므로 꼭 시행해 보아야 합니다. (5) 컴퓨터 단층 촬영술(computed tomography)과 자기공명영상(magnetic resonance imaging) -- 기능과 형태의 파악에 우수한 방법이지만 임상적 경험이 부족하며 비용이 비싸므로 자주 사용되지는 않습니다. 치료 요로폐쇄의 치료의 목적은 신기능을 보존하기 위하여 폐쇄를 가능한 빨리 교정하며 요로 감염과 같은 합병증을 치료하고 폐쇄의 원인과 정도를 파악하여 근본적인 원인을 치료하는 것입니다. 요로 폐쇄는 수술적 치료로 확실한 이득을 얻을 수 있는 경우에 수술하도록 합니다. 수술의 적응에 관해서는 논란이 많지만 비뇨기과 의사와 충분한 토의가 이루어져야하며 일반적인 적응증은 양측성으로 심한 폐쇄성 수신증을 보일 때, 수신증으로 인해 신실질이 위축되며 증상이 있는 경우, 일측의 신기능이 40%이하로 저하될 때, 예방 항생제로 요로감염이 조절되지 않고 자주 재발할 때 등 입니다. 수술적 치료의 적응증이 되지 않는 경우는 예방 항생제를 투여하면서 수신증의 진전 여부를 추적하도록 합니다. 그 외 내과적 치료로 수분 및 전해질 공급, 고혈압의 조절, 신부전의 치료 등이 필요합니다. 요약 수신증 및 태아 수신증 수신증이란 폐쇄성 요로 질환, 또는 방광 요관 역류등의 원인으로 소변의 배출이 되지 않음으로써 증가된 압력으로 인하여 신장의 신배와 신우가 비정상적으로 확장된 상태를 의미합니다. 수신증의 빈도 산전 초음파상 전 태아 중 약 0.4% 정도에서 수신증을 보이는 것으로 보고되고 있으나 일부 예에서 출생 후 자연 소실되므로 이들 모두를 병적이라고 하기는 어렵습니다. 수신증의 원인 대부분의 태아 수신증의 원인은 폐쇄성 요로 질환이며 그 외에 방광 요관 역류, 다낭성 이형성 신, 중복 요관, 비폐쇄성 거대 요관 등이 원인이 됩니다. 이런 기형들은 한 가지뿐만 아니라 여러 가지 기형이 아무 증상 없이 같이 있는 경우가 많으므로 꼭 다른 원인들도 검사하여 보아야 합니다. 수신증의 증상 수신증의 원인과 정도에 따라서 증상이 없을 수도 있으며 또 다양하게 나타나기도 합니다. 편측성시 무증상이나 양측성인 경우 요독 증상을 보일 수 있으며 세균 감염시 농신증이 나타날 수 있습니다. 수신증의 진단 주로 산전 초음파에서 확인되며, 산전 초음파상 수신증을 보인 경우에는 출생 72시간 이후에 신장 초음파를 시행하게 됩니다. 여전히 수신증이 있고 특히 요관 확장이 함께 있으면 생후 2-6주에 배뇨성 요도 조영술을 시행하여 방광 요관 역류 여부를 확인하게 됩니다. 역류가 없을 경우 이뇨성 신 주사 검사를 4-8주에 시행하게 됩니다. 수신증의 치료 요로 폐쇄시 수술적 치료로 확실한 이득을 얻을 수 있는 경우에 수술하여야 합니다. 수술이 필요한 일반적인 적응증은 양측성으로 심한 폐쇄성 수신증을 보일 때, 수신증으로 인하여 신실질이 위축되며 증상이 있는 경우, 일측의 신 기능이 40% 이하로 저하될 때, 예방적 항생제로 요로 감염이 조절되지 않고 자주 재발할 때 등입니다. 수술적 치료의 적응적이 되지 않는 경우에는 예방적 항생제를 투여하면서 수신증의 진전 여부를 추적하도록 합니다. 수신증의 예후 선천성 요로 폐쇄의 경우 소아기에 폐쇄를 수술해 주어도 성인이 되었을 때 신장 기능의 저하가 관찰된다는 보고들이 있으므로 장기적으로 신 기능을 추적 검사하는 것이 좋습니다. | |||
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