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[탈장] 어린이 탈장	2004.01.25
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어린이 탈장 서울대학교 의과대학 외과학교실 김 우 기 어린이 탈장의 종류/원인/특징 어린이 서혜부 탈장은 선천성이다. 뱃속에서 생긴 고환이 내려온 길이 막히지 못하고 출산하여 생긴다고 본다. 어린이 약 50명중 한명이 생긴다고 본다. 남녀비는 8:2. 호발부위는 40%가 오른쪽에, 30%가 왼쪽에, 30%가 양쪽에 생긴다. 서혜부 탈장의 경우 수술받는 나이는 30%가 한살 이전에 수술받고, 학교가기 전까지는 80%가 수술받는다. 어른과 달리 재발이 드물다. 서울대 소아외과 모든 수술의 약 40% 가량을 차지한다. 배꼽탈장의 경우도 선천성이다. 배꼽탈장은 거의 모두가 5세 이전에 자연치유된다. 5세 이후에도 그대로 있는 배꼽탈장은 수술로 교정한다. 탈장을 방치하면? 울때 마다, 힘을 줄때마다 탈장이 밀려 내려와서, 서혜부 탈장이 음낭탈장까지 진행된다. 보통 통증은 없고, 모양이 흉할 뿐이다. 일단 내려왔던 탈장이 올라가지 못하고 꼭 끼게 되면, 즉 감돈(incarceration) 현상이 생기면 심한 통증, 구토 증상이 나오게 되며, 말랑말랑하던 탈장부위가 아주 딱딱해진다. 그리고 응급상황이 된다. 감돈된 장을 오래두면 (12시간 이상) 상하기도 하지만, 고환이 상해서 나중에 고환이 없어지거나, 줄어 들기도 한다. 여아의 경우는 난소가 위험할 수도 있다. 배꼽탈장의 경우는 좀처럼 감돈이 안되지만, 감돈이 생기면 더 위급하다. 즉시 잠 재우고 정복시켜야 한다. 감돈탈장의 도수 정복 방법 감돈되면 우선 아기를 잠 재우고 기다려본다. 잠이 들면 스스로 들어가는 경우도있다. 잠을 재워도 들어가지 않으면, 병원에서 정복해야 한다. 병원에서는 우선 아기를 재우거나, 아니면 깨어있는 상태에서 정복을 시도하는데, 탈장이 진행되던 방향으로 탈장내용을 잡아 당겨주며, 동시에 감돈된 장이 가늘어지도록 서혜부 외출구(external inguinal ring)를 마사지 해준다. 약 10-15분 동안 잡아 당겨주어야 들어간다. 경험많은 시술자가 아닌 경우는 아예 마취를 걸어, 역시 잡아 당겨(견인해서)들여 보낸다. 감돈이 정복되지 않는 경우는 장 괴사 (장 혈관장애)가 생긴 경우이므로 개복 수술하여 장을 절제해야 하는 경우가 흔하다. 탈장 수술 시기 소아외과 전문병원에서는 발견 즉시 교정할 것을 권한다. 나이가 어려서 발견될수록 감돈이 흔하기 때문이다. 그러나 감돈이 안된 탈장은 응급상황이 아님으로 예정수술을 하여 교저안다. 일반적으로 출생 첫 2주간은 예정 교정수술을 안한다. 즉 감돈이 심해서 응급수술을 하는 경우 이외는 신생아 황달이 사라진 다음 교정할 것을 권한다. 그러나 소아전문병원이 아닌 경우 마취와 수술수기의 어려움 때문에 조기교정을 권하기가 어려울 수도 있다. 어린이 마취에 익숙한 의사와 기구가 있어야 함은 물론이다. 서혜부 탈장 수술 준비 수술준비는 다시 말하면 어린이 마취 준비라고 볼 수 있다. 전신마취를 받기에 위험한 조건을 갖고 있는지, 미리 간 기능검사, 흉부 X선 사진(폐, 심장체크), 빈혈여부, 건강 상태 등을 수술전 조사하여, 안전한 수술을 준비한다. 탈장 수술 연기 수술을 예정했더라도 감기, 설사 등의 병이 걸리면 일단 수술을 연기한다. 특히 감기(콧물, 기침)등 상기도 감염의 경우는 예정수술의 경우 절대로 전신마취를 해서는 안된다. 일단 감기가 걸리면 약 3주일을 기다려야 한다. 겉으론 멀쩡한 아기도 간기능이 이상으로 나오는 경우도 있다(타이레놀 등 약물로). 또, 철 결핍성 빈혈도 흔한 연기원인이다. 탈장의 마취 수술은 소수술이 있어도 마취는 소마취가 없다. 특히 어린이 마취는 특수한 기술과 장비 그리고 경험이 필요하다. 어린이 마취전문가가 있는 의료시설에서 교정수술을 시행하여야만 불행한 일을 피할 수 있다고 본다. 탈장교정의 경우 약 20분에서 30분간 마취가 진행되며 전신마취가 원칙이다. 일반적으로 마취전 12시간(환자 나이에 따라 6~4시간전 등 차이 있음) 부터 물을 포함하여 아무것도 먹으면 안된다. 먹은 것이 위에 남아 있다가 구토를 하면서 기도가 막히는 치명적 마취사고의 위험이 있기 때문이다. 치명적 마취사고는 뭘 먹은 어린이를 모르고 마취할 때와 감기 환자를 전신마취할 때 그리고 열 있는 어린이를 열을 내리지 않고 마취할 때 등에 잘 생긴다. 탈장 수술 어린이 서혜부 탈장은 매우 섬세한 교정수술이다. 약 2센티 가량의 피부 절개후 외복사근(external abdominal oblique m.)의 근막을 열고, 서혜부를 노출시켜, 서혜부신경(superficial inguinal nerve)의 아래쪽 거고근(cremaster근)을 분리하여, 얇고 얇은 탈장주머니를 찾아서 기저부 목(탈장주머니 입구)을 묶어준 다음, 해부학적 순서에 따라 들어간 순서의 역으로 봉합하면 되는 것이 기본 수술방법이다. 그러나 탈장주머니 벽에 붙어서 정관, 고환혈관(정색, spermatic cord) 등 중요한 기관이 지나가기 때문에 어린이 탈장교정의 경험 많은 외과의 또는 소아외과 전문의에게 수술을 받을 것을 권한다. 수술은 대략 15-20분 가량 걸리며, 마취시간까지 포함하면 모두 30분 가량 걸리는 것이 보통이다. 수술 후 통증은 별로 없어, 진통제를 사용한 적이 거의 없다. 배꼽 탈장의 경우는 5세 이후 수술하는데, 탈장낭을 봉합하고, 복직근 근막으로 보강하여 폐복하는 복강내 수술과 같은 수술이므로 입원기간이 좀길어지고, 통증도 심하다. 진통제를 사용한다. 한쪽만 교정하나? 아니면 건너편도? 일단은 탈장이 생긴 쪽만 수술하는 것이 원칙이다. 건너편 쪽에도 생길 확률은 오른쪽 탈장의 경우 백명에 한명, 왼쪽 탈장의 경우는 열명에 한명이라고 본다. 다만 다음과 같은 경우는 양쪽 교정을 하기도 한다. 미숙아 경우 양측 확률이 높아서, 당뇨병, 혈액병 등 수술전 처치가 어려운 경우, 또 좌측 탈장의 일부 환자와 6개월 이내의 나이어린 환자의 일부에서 세심한 검사를 한 다음 수술하기도 한다. 수술후 합병증 물론 가장 흔한 합병증은 재발이다. 수정관 손상도 있다. 증명은 어렵다. 아주 드물게 수술후 고환염전, 고환위축, 수술후 잠복고환, 방관손상, 장 손상 등이 있다. 수술후 혈종(hematoma)은 6-8주면 완전히 사라진다. 천자할 필요는 없다. 수술후 6개월이 지나도 사라지지 않는 수종은 천자하기도 하지만 환자를 위한 것이 아니고, 의사 또는 보호자를 안심시키기 위한 것일 경우가 흔하다. 탈장 수술후 재발 어린이 탈장 수술후 재발은 수술 직후 재발하는 경우가 대부분이다. 재발의 원인은 수술 도중 아예 탈장낭을 찾지 못해서, 근본적인 기저부 결찰을 못한 것이 대부분이다. 아주 드물게 결찰한 봉합사가 풀어져 생기기도 한다. 재발의 경우는 어린이 탈장은 약 250명에 한건이라고 보고된다. 어른 서혜부 탈장 재발률, 20명에 한건에 비하면 아주 낮다고 본다. 재발경우는 약 6개월후 다시 수술한다. 서혜부 탈장 수술후 처치, 주의할 점 어른의 탈장 수술과 달리, 수술후 바로 움직이고 걸을 수 있다. 수술당일(1세 이후)또는 다음날 퇴원(1세 미만)하며, 수술후 항생제는 원칙적으로 사용하지 않는다. 보통은 수술 후 혈관주사/수액공급도 불필요하며, 퇴원 후도 항생제 복용이 불필요하다. 보통 수술 1주후, 병원에 재진이 필요하며, 이때 피부 봉합사를 뽑는다. 물론 무통이다. 수술후 행동제한은 없다. 탈장대가 있다는데… 전쟁중이거나, 수술을 받기 어려운 노인 등의 탈장인 경우, 탈장이 나오는 구멍을 막기 위해 고무줄 등으로 동여매서 수술을 연기하는 기구, 즉 탈장대(truss)가 있었지만, 선진국의 경우 지금은 의학박물간에서 볼 수 있다. 우리나라의 경우 제작 회사가 확실하지 않은 어린이용 탈장대를 차고 있는 어린이가 아직도 있어 참 딱하다. 탈장대란 고무줄로 동여매서 탈장이 나오는 구멍을 일시적으로 막는 기구인데, 매시간 제 위치에 있는가 확인해야만 목적이 달성된다. 치료는 절대로 불가능하다. 어린이의 경우, 착용이 어렵고, 차라리 수술을 늦게 받는 한이 있더라도 탈장대의 착용은 권할 수 없다. 탈장의 자연치유, 음낭수종의 자연치유 탈장은 자연치유가 없다. 다만 탈장의 전단계인 음낭수종(소위 짝불알)은 출생 후 3개월 이내 생긴 것은 일부 자연치유가 되기도 한다. 그러므로 이런 생리적 음낭수종은 보통 3개월가량 두고 보기도 한다. 다시 말하면, 6개월까지는 일부 음낭수종의 경우는 관찰만 하는 수도 있다. 그러나 크기가 커졌다가 작아졌다 하고 변하는 음낭수종, 크기가 점점 커지는 음낭수종은 복강과 연결된 통로가 열려있다는 증거로써, 자연치유가 안되므로 탈장수술을 하는 것이 원칙이다. 서혜부 탈장이 일시적으로 사라지는 경우도 있으나, 거의 다시 나타나며, 어른에 나타나면 수술규모가 커지고, 병원 입원기간도 길어진다. 특히 여아의 경우는 성인이 되어 임신하면 복압이 올라가서 틀림없이 탈장이 출현한다. 임신과 탈장을 함께 겪어야 하는 일이 벌어지므로 어려서 반드시 교정할 것을 권한다. 잠복고환(탈장을 동반한) 교정 90%의 잠복고환 환자는 서혜부 탈장을 동반하고 있으며, 고환의 위치도 서혜부에서 만져진다. 잠복고환 교정의 요점은 고화을 끌어내리는데 있으며, 고환을 끌어내리려면 동반한 탈장과 고환을 완벽하게 분리하는 조작이 제일 중요하다고 본다. 고환의 중요 부속인 정관과 고환혈관을 얇고 얇은 탈장주머니에서 분리시키는 조작은 소아외과의사가 자랑하는 전문기술이다. 탈장이 없는 잠복고환, 뱃속에 있는 잠복고환, 양성 생식기 등은 소아비뇨기과 영역이라고 본다. 잠복고환의 수술시기 고환의 성장을 위하여 가급적 일찍해야 한다. 서울대 소아외과에서는 1세 전후 수술할 것을 권하고 있다. 환자와 환부가 작으므로 아주 섬세한 수술이고, 교정수술 후에도 고환의 성장이 멈추거나, 고환이 사라지는 수도 있으므로, 수술후 사춘기까지 보통 10년쯤 정기적 추적조사를 시행하고 있다. 잠복고환 조기교정 이유 고환의 정상적 성장과 생식능력 보존을 위하여, 수반하는 탈장을 고치기 위하여, 운동중 고환부상을 피하기 위하여, 잠복고환의 염전(꼬이는 사고)을 예방하기 위하여 그리고 마지막으로 아주 가능성은 희박하지만 간혹 있을 수 있는 악성 종양(암)예방을 위하여 1-2세 사이에 수술한다. 그러나 탈장 때문에 생후 1-2개월에 수술하기도 한다. 잠복고환과 이동성 고환 잠복고환이라고 오는 환자중에는 고환이 올라갔다 내려갔다 하는 이동성 고환이 있다. 눈으로 보아서 한번도 고환이 내려온 적이 없는 것이 잠복고환이다. 한번이라도 고환이 내려온 것이 관찰되면 잠복고환은 아니다. 잠복고환은 한번도 내려온 적이 없으므로 응남의 크기가 아주 작고, 음만피부의 주름도 몇 개 없다. 반면 이동성 고환은 자주 올라갔을 뿐, 음만의 발달이 양쪽이 같다. 텅빈 음낭 음낭 속에 아무것도 안 들어있는 텅 빈 음낭(empty scrotum)은 잠복고환, 고환위축(atrophy, hypotrophy), 이소성 고환(ectopic testis), 이동성 고환(mobile/retractile testis), 고환불형성(anorchia/agenesis)등이 원인이다. 1. 박귀원, 박준, 김우기(1983) : 소아 서혜부 탈장 대한의합혀회지, 26 : 459-462 2. 김우기 (1979) : 임상소아외과학, 일조각. Pp. 229-232 3. 김우기 (1995) : 최긴외과학(김진복 편) 일조각 . pp : 1149-1166 Medical POSTGRADUATES No. 6, Vol. 31, 2003