| 2010 AHA 심폐소생술 지침 중 소아의 기본소생술 |
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| 서울대학교병원 소아청소년과 박 준 동 |
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약 5년에 한번씩 ILCOR(International Liaison Committee on Resuscitation)와 함께 심폐소생술 지침을 발표하는 AHA(American Heart Association)는 지난 2010년 10월에 새로운 심폐소생술 지침을 발표하였다. 2005년 지침에서의 심폐소생술단계는 ‘A-B-C’, 즉 airway(기도유지), breathing(호흡), circulation(순환) 또는 chest compression(가슴압박)의 순서였지만 2010년 지침에서는 ‘C-A-B’로 순서가 바뀌었다. 또한 의료인이 소생술을 할 때는 의식과 맥박이 없는 것을 확인하면 ‘호흡확인과 2회의 인공호흡’을 하는 과정을 없애고 즉시 가슴압박을 시작하도록 하였다. 인공호흡 전에 가슴압박을 시행하는 것으로 순서를 변경한 방식(C-A-B)은 소아 소생술 분야 전문가들 사이에 많은 논쟁이 되었지만 이 순서방식이 목격자에 의한 심폐 |
소생술 시행을 증가시킬 수 있다는 기대감으로 영아 및 소아를 포함한 모든 연령의 대상자에게 공통적으로 적용하는 것으로 채택되었다. 새로운 지침에 따르더라도 이론상 처음 인공호흡이 이루어지는 시간이 이전 지침과 비교해도 단지 18초(가슴압박 30회를 시행하는데 걸리는 시간) 정도만 지연되며, 2인 구조자인 경우 이 지연 시간은 더 짧아 질 수 있다.
소아소생술의 생존사슬은 지역사회 의료체계의 일부로써 예방, 응급의료체계로의 빠른 신고, 효과적인 기본소생술, 신속한 전문소생술, 그리고 소생 후 집중치료로 이루어진다(그림 1).
새로운 지침에서 신생아를 제외하고는 나이에 따르는 차이가 거의 없지만 연령의 구분에서 영아는 만 1세 미만으로 정의하고 소아에 대한 정의는 일반인 구조자의 경우 만 1세부터 만 8세까지로 정의하고 보건의료제공자는 만 1세부터 사춘기의 시작(만 12세~14세)까지를 소아로 볼 수 있다. 소아에서의 기본소생술 흐름도는 그림 2와 같다.
1) 구조자와 환자의 안전
소생술 전에 구조자와 환자가 있는 곳의 안전이 확보되어야 한다. 경우에 따라 환자 안전을 위해서 장소를 옮길 수 있다. 심폐소생술 과정에 감염성 질환이 전염될 가능성이 있지만 그 위험도는 매우 낮다고 알려져 있다.
2) 반응의 확인
1. 환자를 가볍게 두드리고 “괜찮니?” “얘야?”와 같이 소리쳐 물어본다. 의식 있는지 없는지, 호흡이 있는지 없는지, 또는 헐떡거리는 호흡(심정지 호흡)인지 확인한다.
2. 움직임을 살핀다. 영아와 소아가 어떤 손상을 받았는가, 의료의 도움이 필요한가를 빨리 확인한다. 필요하면 빨리 119에 전화하고, 소아의 상태를 살펴본다. 호흡 곤란이 있으면 기도 유지와 인공호흡을 한다. 만약 호흡곤란이 있는 소아가 스스로 더 편한 자세를 취하려고 하면 그대로 유지하게 한다.
3. 영아와 소아가 반응이 없으면 주위에 소리를 쳐서 도움을 요청하면서 자동제세동기도 가져오라고 한 뒤 가슴압박을 즉시 실시한다. 가슴압박과 인공호흡을 30:2의 비율을 한 주기로 하여 다섯 번의 주기를 시행하는데 이 과정에는 약 2분 정도 소요된다. 1인 구조자의 경우 소아가 외상의 흔적이 없다면 소아를 안고 전화기 있는 곳으로 가서 동시에 할 수 있다. 소아를 안전한 곳으로 옮겨야 한다면 머리와 목 부분이 움직이게 되는 것을 최소화 하도록 해야 한다. 외상이 의심되는 경우에는 두 번째 구조자는 아이의 경추를 안정시키는 것을 도와야 한다.
3) 응급의료체계 신고 및 자동제세동기 준비
두 명의 목격자가 있다면, 첫 번째 구조자는 즉시 심폐소생술을 시작하고, 다른 목격자는 응급의료체계(119)에 신고를 하면서 자동제세동기를 준비한다. 대부분의 영아와 소아에서의 심정지는 심실세동성 심정지 보다는 질식성 심정지가 더 흔하기 때문에 2분간 먼저 심폐소생술을 실시하고 응급의료체계에 신고하도록 한다(심폐소생술 우선).
4) 환자의 위치
환자의 의식을 확인했을 때, 반응이 없으면 반드시 평평하고 딱딱한 바닥에 눕힌다. 만약 환자를 움직여야 한다면, 머리와 목을 움직이는 것을 최소화 한다.
5) 맥박 확인(보건의료제공자만 해당)
영아와 소아가 의식이 없거나 호흡이 없다면(또는 심정지 호흡), 보건의료제공자는 심정지를 확인하는 방법으로 맥박을 촉지 해야 하며(영아는 팔 동맥, 소아는 목동맥 또는 대퇴부 동맥), 10초에 걸쳐서 확인해야 한다. 만약 10초 이내 확실히 맥박을 느낄 수 없다면 가슴압박을 먼저 시작한다.
가슴압박을 시작해야 하는 절대적인 맥박수는 정해지지 않았으나 산소와 환기의 공급에도 불구하고 맥박이 분당 60회 이하이고 혈액 순환이 불량한 양상(예, 창백, 청색증)이 관찰되면, 가슴압박을 시작한다. 서맥과 혈액 순환 장애는 심정지가 임박했다는 것을 나타내므로 흉부압박의 적응증이 된다. 영아와 소아의 심박출량은 심박동수에 크게 의존한다. 일반인은 맥박을 확인하지 않고 즉시 가슴압박을 30회 실시하고 인공호흡을 2회 실시한다.
6) 가슴압박 없이 인공호흡만 하는 경우(보건의료제공자만 해당)
맥박은 60회 이상이지만 자발호흡이 없거나 불규칙할 때에는 인공호흡만 분당 12~20회로 한다(3초~5초 마다 1번 호흡). 각 호흡은 1초 동안 하고 가슴이 부풀어 오를 정도의 일회 호흡량을 유지한다. 2분마다 맥박을 확인하도록 한다. 맥박의 확인은 10초를 넘기지 않는다.
7) 가슴압박
영아와 소아가 의식이 없거나, 호흡이 없고(또는 심정지 호흡), 맥박이 촉지 되지 않는다면(의료인이 맥박을 촉지 하였으나 만져지는 것이 불확실할 때), 가슴압박을 30회 실시한다. 심정지 환자에게 양질의 심폐소생술을 제공한다는 것은 양질의 가슴압박에 의해서 필요한 혈류가 만들어지고, 이 혈류를 통해 산소 및 에너지가 심장과 두뇌로 운반되어지면서 소생 후 치료에 도움을 주는 것이다.
양질의 심폐소생술은 다음과 같다.
1. 적절한 가슴압박의 속도와 깊이. “빠르게 압박”의 의미는 적어도 분당 100회 속도로 압박하는 것이고, “강하게 압박”의 의미는 환자 흉부의 전후축(anterior-posterior; AP) 지름의 1/3 깊이로 충분한 힘을 가하여 압박하는 것이고, 이것은 소아에서 5cm, 영아에서 4cm에 해당된다.
2. 심장에 혈액이 다시 채워질 수 있도록 매번 압박 한 후 흉부가 완전하게 이완 될 수 있도록 한다.
3. 가슴압박 중단을 최소화해야 한다.
4. 과호흡은 피해야 한다.
가슴압박은 평평하고 딱딱한 바닥에 눕혀서 실시하는 것이 가장 좋은 결과를 가져온다. 영아의 경우, 한 명의 구조자(보건의료제공자나 일반 구조자)가 심폐소생술을 하는 경우에는 두 손가락으로 젖꼭지 연결선 바로 아래의 흉골을 압박한다(그림 3). 칼돌기(xiphoid process)와 갈빗대는 누르지 않는다. 구조자는 환자 흉부의 두께의 적어도 1/3 또는 4cm 깊이로 압박하여야 한다. 압박 후에는 가슴이 완전히 올라오도록 하여 심장으로 피가 들어올 수 있도록 한다. 두 엄지손가락-둘러싸기 기법은 두 명의 보건의료제공자가 있을 때에만 권장한다(그림 4). 영아 가슴을 구조자의 양 손의 손가락으로 흉곽을 감싸고, 엄지손가락은 흉골의 아래 1/2에 위치한다. 힘 있게 엄지손가락으로 흉골을 누르고 다른 손가락들은 흉곽을 조인다. 두 엄지손가락-둘러싸기 기법은 두 손가락으로 압박하는 방법보다 관상동맥 관류압을 증가시킨다.
소아의 경우, 일반인과 보건의료제공자 모두 환자 흉부의 전후축 지름의 적어도 1/3 또는 5cm을 한 손(그림 5) 혹은 두 손꿈치(그림 6)로 흉골의 아래 1/2 부분을 압박하여야 한다.
심폐소생술 도중에 심장과 신체 주위에 정맥 환류를 증가시키기 위하여 완전한 흉부 재팽창이 되어야 한다. 소아 심폐소생술 도중에 압박 후 흉벽의 불충분한 상승은 자주 일어나며 특히 구조자들이 지쳤을 때 많이 나타난다. 불충분한 흉벽의 상승은 흉강 내부의 압력을 증가시키고 정맥 환류, 관상동맥 관류, 혈류, 그리고 뇌동맥으로 가는 관류를 감소시킨다.
8) 기도열기와 환기보조
반응이 없는 영아 또는 소아는 혀가 기도를 막을 수 있으므로, 구조자는 기도를 열어야 한다.
1. 기도열기
일반인은 외상 유무와 관계없이 기도유지를 위해 ‘머리 기우리기-턱 들어올리기’가 권장된다(그림 7, 그림 8). 턱 밀어올리기는 배우고 익히기가 어렵기 때문에 일반인에게는 권장되지 않는다.
보건의료제공자도 기도를 열기 위해 ‘머리 기우리기-턱 들어올리기’를 하여야 하지만 경추 손상이 의심되면 턱 밀어올리기로 기도를 열어야 한다. 기도 유지와 충분한 환기는 심폐소생술의 가장 우선이므로 만약 턱 밀어올리기가 안 된다면 머리 기울임-턱 올리기를 해야 한다.
9) 가슴압박과 호흡 결합(Coordinate chest Compressions and breathing)
30회 가슴압박 후에 2회 인공호흡을 하는 과정을 반복한다. 일인 구조자가 가슴압박과 인공호흡을 30:2의 비율을 한 주기로 하여 다섯 번의 주기를 시행하는데 약 2분 정도 소요된다. 만약 현장 가까이에 자동제세동기가 있다면, 빠른 시간 내에 환자에게 제세동을 실시한다.
1. 가슴압박과 인공호흡의 비율
구조자가 한명이면 30회의 가슴압박을 하고 2번의 효과적인 인공호흡을 하며 가능한 가슴압박을 중단하는 시간을 최소화하여야 한다. 2명의 구조자가 있을 때(보건의료제공자, 안전 요원, 심폐소생술 교육을 받은 사람)에는 한 명은 가슴압박을 하고 다른 한 명은 기도유지와 인공호흡을 하는데 15:2의 비로 한다. 입-입 인공호흡 또는 백-마스크 환기를 할 때는 인공호흡과 가슴압박을 동시에 하지 않는다. 2명의 보건의료제공자에 의한 심폐소생술에서 가슴압박:인공호흡의 비(15:2)는 영아와 소아 특히 보건의료제공자는 사춘기 시작 시기까지 적용된다. 한 명의 구조자가 30:2의 비율로 심폐소생술을 하다가 다른 구조자가 와서 2인 이상이 되면 압박 후 호흡을 두 번 하면서 두 번째 구조자 부터 15:2로 변경한다.
2. 백-마스크 환기
백-마스크 환기는 기관 내 삽관만큼 효과적이고 짧은 기간 환기를 사용하는 경우 더 안전할 수 있다. 그러나 백-마스크 인공호흡법은 연습이 필요하다. 알맞은 마스크 크기 고르기, 기도 열기, 마스크와 얼굴 사이를 밀착하기, 효과적인 호흡 등의 술기를 알아야 한다. 병원 밖에서 이송 시간이 짧으면 기관 내 삽관을 시도하기 보다는 백-마스크로 호흡과 산소를 공급하는 것이 더 좋다.
3. 과호흡을 예방하기 위한 인공호흡 방법
과호흡은 순환혈류량을 감소시키므로 과호흡을 하지 않는 것이 중요하다. 전문기도유지술(기관내 삽관, 식도-기도콤비튜브, 후두마스크기도기)이 시행되기 전이면 30회의 가슴압박(1인 구조자) 또는 15회(2인 구조자, 보건의료제공자)의 가슴압박 후에 두 번 인공호흡을 시행하는데 입-입 인공호흡이나 백-마스크 법을 사용한다. 2회 인공호흡 시 시작과 끝에 가슴압박을 중단하는 시간을 최소화하여야 한다. 전문기도유지술이 시행된 후에는 심폐소생술의 “압박-환기 비율”을 맞추지 않고 가슴압박은 분당 100회의 속도로 쉬지 않고 계속하고, 호흡은 분당 8~10회(6초~8초마다 1번 호흡)로 계속한다. 두 명 이상의 구조자가 있는 경우 2분마다 압박 역할을 바꾸어 구조자가 지치는 것을 예방한다. 순환 리듬이 돌아왔으나 호흡이 없으면 호흡만 분당 12-20회(3초-5초마다 1번 호흡)로 시행한다.
4. 산소
100% 산소가 해를 준다는 동물 실험 결과에도 불구하고, 신생아기 이후에 산소 농도에 따른 해로운 효과에 대한 연구들은 없으므로, 심폐소생술 동안 100% 산소를 공급할 수 있다. 환자가 안정화되면 산소 농도를 확인하면서 산소 공급을 한다. 가습화된 산소를 투여하면 점막의 건조와 폐 분비물이 진해지는 것을 막을 수 있다. 산소는 마스크 또는 코 산소주입관을 사용하여 투여 한다.
5. 압박-단독 심폐소생술(Hands-only, Compression-only CPR)
영아나 소아에서 최선의 심폐소생술은 역시 가슴압박과 인공호흡을 병행 실시하는 것이다. 그러나 몇몇의 동물 연구에 의하면 심실세동에 의한 심정지에서 첫 수 분 동안에는 인공호흡이 반드시 필요한 것은 아니다. 기도가 열려있다면 간헐적인 헐떡거림과 수동적으로 가슴이 펴지는 것으로도 약간의 폐환기가 유지된다. 그러나 대부분 영아와 소아의 심정지가 질식성 심정지이기 때문에 약간의 폐환기로는 혈액의 산소화를 유지할 수 없다. 질식성 심정지의 심폐소생술에서는 신속한 폐환기와 가슴압박이 필요하다. 만약 구조자가 인공호흡 하기를 싫어하거나 불가능한 경우는 가슴압박만 단독으로 하는 것도 심폐소생술을 전혀 하지 않는 것 보다는 좋다.
6. 윤상연골 압박
윤상연골 압박은 환자의 윤상연골에 압박을 가하여 기관지를 후방으로 밀어내고 경추에 식도를 압박하는 기술이다. 윤상연골 압박은 위 확장을 방지하며 백-마스크 인공호흡 동안 역류 및 흡인의 위험을 감소시키지만 인공호흡을 방해하기도 한다. 연구 결과에 따르면, 윤상연골 압박은 전문 기도 확보를 지체시키거나 방해할 수 있으며 윤상연골 압박을 시행하더라도 여전히 약간의 흡인이 발생할 수 있다. 또한, 손을 적절하게 사용하여 압박하는 것을 구조자들에게 교육시키기가 쉽지 않다. 따라서 일반적으로 심정지 상태에서 윤상연골을 압박하는 방법은 권장되지 않는다. |
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