| 소아에서의 이상지질혈증 (Dyslipidemia in children) |
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| 인제의대 상계백병원 소아청소년과 박 미 정 |
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최근, 소아 청소년의 비만이 급증하고 있어 이에 따른 이상지질혈증의 유병율도 높을 것으로 추정되고 있으나 아직 소아청소년의 지질농도 기준이나 체계화된 치료 권고안은 드물다.
1. 이상지질혈증의 원인
1차성 고지질혈증의 가장 흔한 원인은 가족성 고콜레스테롤혈증(familial hypercholesterolemia) 이며 LDL 수용체의 돌연변이에 의한다. 2차성 이상지질혈증의 원인은 갑상샘저하증, 당뇨병, 신증후군, 음주, 흡연, 스트레스, 간염, 쿠싱증후군, 스테로이드, 에스트로겐, thiazide, β blocker 등이 있으며, 특히 비만에 의한 |
이상지질혈증이 흔하다.
비만인 경우 인슐린 저항성으로 인해 고인슐린혈증상태가 되면 지방 분해의 증가로 간 내 유리지방산( Free Fatty Acid)의 유입이 증가되고, 간으로 가서 중성지방(TG) 생성의 원료가 된다.
간에서 TG 생성이 증가되어 TG를 가장 많이 포함한 초저밀도지단백 (very low density lipoprotein:VLDL)이 증가되며 apoB의 분해는 감소된다. 혈중 증가된 TG를 대사하기 위해 Cholesterol ester transfer protein(CETP, cholesterol과 TG를 1:1 로 교환하는 역할)라는 효소가 활성화 되어 과도한 중성지방을 LDL, HDL 입자로 전달한다. TG가 많은 HDL은 hepatic lipase에 의해 급속히 대사되고 크기가 작아진 HDL로 되어 신장으로 배설되며 HDL을 구성하는 단백질인 apoprotein A-1의 소모율이 증가되어 혈중 HDL 콜레스테롤은 감소한다. TG가 많은 LDL역시 hepatic lipase의해 입자의 크기가 감소되고, 밀도가 증가된 small dense LDL 로 변화되면 쉽게 산화되고, 수용체에 의한 제거작용이 떨어지며, 혈관벽에 잘 침착되고, 염증반응과 죽상동맥경화증 및 심혈관질환의 위험요인으로 작용하게 된다.
2. 소아의 지질검사 검진 대상
만 2세가 지난후 다음과 같은 위험요소가 있는 경우 시행한다.
① 부모중 한사람의 총 콜레스테롤농도 >240mg/dL
②. 직계가족내 조기 (남<55, 여<65세) 심혈관 질환
③ 소아가 다음의 위험인자를 가진 경우;
비만, 흡연, 고혈압, 당뇨병, 움직이지 못하는 상태, 신장질환, 담도관 질환, 갑상선질환, 쿠싱증후군, 스테로이드 장기간 사용)
3. 소아의 이상지질혈증 기준
① 총 콜레스테롤 ≥ 200 mg/dL,
② LDL 콜레스테롤 ≥130 mg/L,
③ HDL 콜레스테롤 <40-45 mg/dL,
④ 중성지방: 청소년 ≥150 mg/dL,, 소아≥130 mg/dL
소아청소년의 지질, 지단백 농도
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AcceptableM |
Borderline |
High |
Low |
| Total Cholesterol |
<170 |
170-199 |
≥200 |
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| LDL- Cholesterol |
<110 |
110-129 |
≥130 |
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| Non HDL- Cholesterol |
<123 |
123-143 |
≥144 |
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| ApoB |
<90 |
90-109 |
≥110 |
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| Triglyceride |
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| 0-9y |
<75 |
75-99 |
≥100 |
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| 10-19y |
<90 |
90-129 |
≥130 |
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| HDL- Cholesterol |
45 |
35-45 |
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<35 |
| ApoA1 |
>120 |
110-120 |
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<110 |
| (from the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Cholesterol Levels in Children , National Health and Nutrition Examination Survey III data)
4. 이상지질혈증 환아의 식사관리
① 목표: LDL 콜레스테롤 <110mg/dL
Step1: 지방섭취 :총칼로리의 30% 미만
포화지방섭취: 10% 미만
콜레스테롤 : 300mg 미만 ( 탄 55%, 단 15-20%)
↓ (step1 으로 3개월 후 목표달성 안되면)
Step 2: 지방섭취 :총칼로리의 30% 미만
포화지방섭취: 7~8% 미만
콜레스테롤 : 200mg 미만
②.기타 섬유소, Fish oil , 항산화제 섭취를 증가시킨다.
5. 이상지질혈증 환아의 약물치료
10세 이상이고 6개월 정도 식이요법 후에도
① LDL>190mg/dl 혹은
②. LDL이 160-189mg/d이고 + 조기 심혈관질환 가족력
③. LDL이 160-189mg/d이고 + 2개이상의 심혈관질환 위험인자
(2형당뇨병,고혈압,흡연,비만(이상체중>30%),HDL<35gm/dl)이 있는 경우 약물치료를 고려한다.
과거에는 소아 고지혈증의 1차 선택약은 담즙산 수지(Bile acid sequestrants)였다. 장내에서 담즙산과 결합하여 담즙산의 장관간내 순환을 억제하여 대변으로 담즙산의 배설이 증가하여 간세포내 콜레스테롤을 감소시키는 기전으로 안전한 반면, 위장장애(오심, 복부팽만, 가스 참, 변비, 소화불량)등이 심해 최근 거의 사용되지 않는다. 반면, 최근 소아에서 LDL콜레스테롤을 낮추는 1 차 선택제로서 HMG CoA reductase inhibitor(Statins제)를 사용한다. HMG CoA reductase inhibitor는 HMG CoA reductase를 억제해 간세포내 콜레스테롤 합성을 억제하고 LDL 수용체를 증가시켜 LDL, VLDL remnant 의 혈장제거를 증가시키며, 혈관에 대한 항염증 작용 및 항 혈전 작용, 동맥내피세포 호전작용 등이 있다. 보통 하루 10mg으로 시작해 6주후 LDL<160mg/dl 될 때까지 증량하고 LDL<130mg/dl이 되면 감량한다. 사춘기 전 최대량은 40mg/D, 사춘기 후 최대량 80mg/D 정도이다. 부작용으로 위장관계 불편증상, 두통, 수면장애, 피곤, 횡문근 분해, 간효소 상승이 있을 수 있지만 실제 매우 드물다. Cyto p450에서 대사되므로 이 system을 억제하는 약(erythromycin, antifungal agent)을 사용하는 경우 주의한다. 투약 4-6주 후 및 3개월 간격 Lipid, OT/PT, 필요시 CK를 검사하여 OT/PT 3배 이상, CK 10배 이상 증가시 약을 변경하며 지질 농도 목표 달성 후 첫 1년은 2-3개월 간격으로 다음해는 4-6개월 간격으로 검사한다. 최근, statin 만으로 LDL콜레스테롤이 낮아지지 않는 경우 장에서 콜레스테롤 흡수를 억제하는 Ezetamibe계 치료제가 소아에서도 연구중에 있다.
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| 약물 |
기전 |
대상 |
시작용량 |
| HMG CoA reductase inhibitors (statins) |
↓ Cholesterol and VLDL synthesis |
Elevated LDL |
5-80 mg qhs |
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↑ Hepatic LDL receptors |
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| Bile acid sequestrants: |
↑ Bile and excretion |
Elevated LDL |
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| Cholestyramine |
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4-32 g daily |
| Colestipol |
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5-40 g daily |
| Nicotinic acid |
↓ Hepatic VLDL synthesis |
Elevated LDL |
100-2,000 mg tid |
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Elevated TG |
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| Fibric acid derivitives: |
↑ LPL |
Elevated TG |
600 mg bid |
| Gemfibrozil |
↓ VLDL |
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| Fish oils |
↓ VLDL production |
Elevated TG |
3-10 g daily |
| Cholesterol absorption inhibitors: |
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| Ezetamibe |
↓ Intestinal absorption cholesterol |
Elevated LDL |
10 mg daily | |
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관리자
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