| 소아의 알레르기 면역요법 |
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| 관동의대 명지병원 소아청소년과 이 현 희 |
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알레르기 면역요법은 알레르기 비염과 천식에서 임상적 효능이 확립되어 있으며, 많은 연구를 통해 다양한 항원에 대한 적정 용량이 결정되었다. 알레르기 면역요법은 새로운 알레르겐의 감작을 감소시키고 천식으로의 진행을 예방할 수 있으며, 치료를 중단한 이후에도 수년간 그 효과가 지속된다. 피하면역요법의 장기간의 초기치료에 대한 불편함과 국소적, 전신적 부작용의 발생으로 인해, 안전성과 편리성을 보완하기 위한 적절한 투여 방법과 항원의 변형 등에 대한 활발한 연구가 진행 중이다. |
1. 알레르기 면역요법의 기전
1) 알레르기 면역요법의 성공은 CD4+ TH1 세포의 활성화와 관련되어 있다.
2) 알레르기 면역요법은 알레르겐 특이 반응의 상대적 감소로 정의되는 면역학적 관용과 관련되어 있고 CD4+ CD25+ 조절 T 림프구의 발달에 의한다.
3) 알레르기 면역요법의 효능은 특이 IgE 농도의 감소에 의존하지 않는다.
4) 알레르겐 특이 IgG 항체 역가의 증가로 알레르기 면역요법 효과의 정도와 기간을 예측 하지는 않는다. 그러나 면역요법을 통한 알레르겐 특이 IgG의 증가는 면역요법의 임상적인 효과를 결정하는데 중요한 역할을 한다.
표 1. 알레르기 면역요법의 임상적 적응증
알레르기 비염, 알레르기 결막염 또는 두 질환 모두 있는 환자에서 알레르기 면역요법의 적응증:
흡입성 알레르겐의 자연적 노출 후 알레르기 비염의 증상이 있고 임상적으로 관련이 있는 특이 IgE가
증명될 때
아래 사항 중 한 가지 이상 적응되어야한다.
약물 치료, 알레르겐 회피요법, 또는 두 가지 모두 효과가 없거나 미약할 때
약물에 대한 받아들이기 어려운 부작용이 있을 때
장기적인 약물치료와 비용을 감소시키고자 원할 때
알레르기 비염과 천식이 공존할 때
알레르기 비염이 있는 환자에서 천식의 예방 목적
흡입성 알레르겐의 자연적 노출 후 천식의 증상이 있고 임상적으로 관련이 있는 특이 IgE가 증명될 때:
아래 사항 중 한 가지 이상 적응되어야한다.
약물 치료, 알레르겐 회피요법, 또는 두 가지 모두 만족할만한 효과가 없을 때
약물에 대한 받아들이기 어려운 부작용이 있을 때
장기적인 약물치료와 비용을 감소시키고자 원할 때
알레르기 비염과 천식이 공존할 때
벌독(Hymenoptera stings) 알레르기가 있는 환자에서 알레르기 면역요법의 적응증:
벌독(Hymenoptera stings)에 대한 알레르기 전신반응의 병력을 가진 환자(특히 호흡기, 심혈관계
증상과 연관된 반응)에서 임상적으로 관련이 있는 특이 IgE가 증명될 때
피부에 국한된 전신 반응의 병력이 있는 16세 이상의 환자에서 임상적으로 관련이 있는 특이 IgE가
증명될 때(벌독 알레르기의 피부 증상만의 병력을 가진 16세 미만의 환자는 대부분 면역요법을 요하지
않는다.)
마디개미(imported fire ant)에 대한 알레르기 전신반응의 병력이 있는 성인과 소아에서 임상적으로
관련이 있는 특이 IgE가 증명될 때 |
Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy AaIACoA, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Allergen immunotherapy: a practice parameter second update. J Allergy Clin Immunol 2007;120:S25-85
2. 소아의 알레르기 면역요법
소아에 대한 알레르기 면역요법은 효과적이고 치료 효과가 높다고 보고된다. 소아에서 알레르기 면역요법의 효과를 보고한 최근의 연구를 종합해 보면 천식과 알레르기 비염 환자에서 증상 조절을 개선시키고, 히스타민에 대한 PC20를 증가시키고, 고양이와 집먼지진드기 항원에 대한 PC20를 증가시킨다. 또한 알레르기 비염만 있는 소아에서 면역요법 후 천식으로의 이행이 감소한다고 하며, 면역요법을 시행한 환자에서 새로운 알레르겐의 감작을 예방한다고 한다. 소아에서 나타날 수 있는 알레르기 비염, 천식, 벌에 쏘여서 나타나는 과민반응 등에 대해서 약물치료나 알레르겐 회피요법과 함께 면역요법을 고려할 수 있다. 면역요법은 알레르겐에 대한 과민반응의 재발이나 천식으로의 진행을 막을 수 있다. 알레르기 면역요법은 5세 미만의 소아에서는 잘 시행하고 있지 않지만 최근 일부 5세 미만의 알레르기 비염 환자에서 시행하여 천식을 예방시켰다는 보고가 있어 절대적인 금기 사항은 아니다. 그러나 5세 미만의 소아들은 알레르기 면역요법 프로그램에 대한 협조를 얻기가 어려우므로 의사는 면역요법의 효과와 개별화된 치료법을 고려하여 환자를 평가해야한다. 면역요법이 5세 미만에서 필요하다고 판단될 경우 시행할 수 있으며, 설하면역요법은 3세 이상에서도 다른 유해반응이 없다고 보고되므로 면역요법이 가능하고 적극적으로 알레르기 행진을 막는 효과를 기대하고 있다.
3. 알레르기 면역요법이 호흡기 알레르기 질환의 자연경과에 미치는 영향
성공적인 알레르기 면역요법은 알레르기 질환의 자연 경과를 변화시키며, 천식과 알레르기 비염의 유발 위험성을 감소시킨다. 면역요법을 시행한 환자에서 새로운 알레르겐의 감작이 예방될 수 있다. 또한 알레르기 면역요법이 기관지 과민성의 발생을 호전시킨다. 피하면역요법을 받은 소아에서 천식이 유발된 환자가 현저히 적었으며, 알레르기 비염을 가진 소아의 천식 유발에 대한 예방 효과를 확인하였다. 이런 효과는 치료 중단 후 수년간 지속된다. 단일감작 환자에서 피하면역요법을 시행한 경우 새로운 항원에 대한 감작이 발생하는 것을 감소시키며, 성인과 소아에서 모두 그 효과가 수년간 지속된다. 여러 연구에서 치료 수개월 후 알레르기 피부시험 반응 정도와 증상 및 기도과민성을 모두 호전시킴이 보고되었다. 설하면역요법의 연구에서 설하면역요법을 하지 않은 군의 상대적인 천식 발생 위험도는 3.8배였다. 천식이 있거나 간헐적으로 증상이 있는 알레르기 비염 환자에 대한 연구에서 치료 군에서만 증상-투약점수가 현저히 감소되었다. 지속성 천식의 발생과 새로운 알레르겐에 대한 감작율은 치료 군에서 현저히 낮았다. 소아에서 천식 발생의 예방 효과는 피하면역요법과 유사하며, 설하면역요법이 메타콜린에 대한 기도과민성의 발생을 예방할 수 있다고 하였다. 피하면역요법과 유사하게 설하면역요법도 호흡기 알레르기의 자연경과에 효과가 있다고 보고된다. 그러나 피하면역요법과 설하면역요법이 천식의 발병과 새로운 알레르겐에 감작되는 것을 예방하는 지에 대한 대규모의 장기적인 연구가 필요하다.
4. 설하면역요법
최적용량(고용량)의 설하면역요법은 성인과 소아의 알레르기 비염에 효과적이다. 설하면역요법은 혀 밑에 알레르겐 추출액을 1-2분 동안 머금고 있다가 삼키는 방법이 일반적이며, 초기에 알레르겐의 용량을 올리는 증량단계를 거쳐 적절한 유지용량으로 유지한다. 적정한 유지용량을 어떤 빈도로 투여해야 하는지에 대한 것은 아직 확립되지 않았다.
설하면역요법의 알레르겐은 집먼지진드기, 잔디 꽃가루, 돼지풀, 자작나무 꽃가루, 고양이털, 라텍스, Alternaria 등이다. 알레르겐은 침에 의해 분해되지 않으며 혀 밑에서 바로 흡수되지 않는다. 알레르겐이 혀 밑에서 48시간 후에도 검출되는데, 이렇게 오랜 시간 알레르겐이 머무를 수 있는 구강 내 점막은 면역학적 관용에 중요한 환경을 제공한다. 구강 내 점막에는 IL-10, TGF-β 등을 분비하는 Langerhans 세포와 단핵구 등이 풍부한 네트워크를 이루고 있으며, secretory IgA가 분비되어 항염증효과를 보인다. 설하로 투여된 알레르겐에 의해 Langerhans 세포는 T 림프구와 반응하여 알레르겐 특이 조절 T 림프구를 생성하고, 알레르겐 특이 memory Th2 세포와 반응하여 Th2 반응을 억제시키며, 반대로 Th1 반응이나 조절 T 림프구 방향을 유도하게 된다. 이러한 결과로 B 세포는 IgE 보다는 IgG4와 IgA를 생산하는 쪽으로 바뀌게 된다. 또한 알레르겐 특이 IgG/IgG4가 증가되며 이러한 증가는 시간과 알레르겐 농도에 의존적이며, 피하면역요법에서 관찰되는 것보다는 미약하지만 최소 2년 동안 지속되었다.
설하면역요법의 효과는 용량과 관계가 있다는 보고가 있으나, 알레르겐의 용량, 치료기간, 임상적인 효능간의 일정한 관계성을 보여주지는 못했다. 설하면역요법은 고용량이더라도 안전하며 중대한 부작용이 적다고 보고된다. 설하면역요법과 관련된 사망은 없었으나 아나필락시스가 3례 보고되었다. 그러나 설하면역요법은 의료진의 감독 없이 환자가 집에서 직접 투여하는 치료이므로, 처방하는 의사는 부작용의 대처방법이나 투여를 못했을 때의 용량조정 등에 대한 사전 지시가 필요하며, 환자가 이러한 지시에 잘 따를 수 있을지 확인해야 한다.
표 2. 설하면역요법(SLIT)의 WAO 권고안
고용량의 설하면역요법은 다음 사항에 적응증이 될 수도 있다.
꽃가루와 집먼지진드기에 의한 비염 또는 비결막염, 두 질환 모두 가진 환자에서 주의깊게 선별
적절한 약물치료에도 증상이 충분히 조절되지 않는 환자
약물치료 시 바람직하지 않은 부작용이 있었던 환자
피하면역요법(SCIT) 동안 알레르기 전신반응이 있었던 환자
주사를 거부하는 환자
지속적이고 장기적인 약물치료를 원하지 않는 환자 |
Bousquet J, et al. ARIA 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63 Suppl 86:8-160 |
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관리자
1301372566_소아의 알레르기 면역요법_110329.pdf
