| 소아청소년 활동성 결핵의 진단과 치료 |
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| 관동대학교 의과대학 명지병원 소아청소년과 최 경 민 |
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<서론>
결핵은 인류에게 가장 많은 고통을 주고 있는 전염병으로 세계보건기구의 자료에 따르면 전 세계 인구의 1/3이 결핵균에 감염되어 있으며 2009년 한 해 동안 약 940만 명의 결핵환자가 발생하였다. 우리나라의 경우 과거에 비하여 결핵환자가 많이 감소하였으나 여전히 가장 중요한 전염병으로 2010년 한해 동안 36,305명의 새로운 결핵환자가 신고되어 OECD 참여 국가 중 가장 높은 결핵 발생률을 보이는 불명예를 안고 있다.
<소아 청소년 결핵의 진단> |
소아 결핵의 진단은 증상, 징후 및 검사 소견을 토대로 이루어지며, 배양 검사가 양성이면 확진된다.
1. 증상
소아 결핵의 진단에 있어 우선시 되어야 할 것은 최근 활동성 결핵환자와의 접촉력 유무이다. 활동성 결핵 환자와 접촉이 있으면서, 달리 설명되지 않는 2-3주간 지속되는 기침 등의 증상을 보이는 경우 결핵을 의심하여야 한다.
2. 방사선학적 검사
소아 결핵은 성인 결핵과 비교하여 결핵균 검출률이 낮기 때문에, 소아 결핵 진단에서 접촉 병력, TST와 더불어 흉부 X선 검사 소견이 중요하다. 또한, 치료과정 중 질병 악화와 동반될 수 있는 합병증을 흉부 X선 검사로 확인할 수 있다. 임상적으로 폐결핵이 의심되지만 흉부 X선 소견이 모호한 경우에, 흉부 전산화 단층촬영을 고려한다.
3. 결핵균 도말 및 배양검사
소아는 성인과 달리 객담 배출이 어렵고, 소아 폐결핵의 경우 성인보다 결핵균 수가 적으므로 객담 채취를 통한 결핵균의 확인이 어려운 경우가 많다. 그러나, 병변에서의 결핵균 검출이 결핵을 확진할 수 있는 방법일 뿐만 아니라 약제내성 여부도 확인할 수 있으므로 결핵균 검사를 적극적으로 시행해야 한다. 폐결핵이 의심되는 경우 객담 결핵균 도말 및 배양 검사를 최소 2회, 가급적 3회 시행하여야 한다.
4. 결핵균 핵산증폭검사
소아에서의 민감도는 25-83%, 특이도는 80-100%이기 때문에, 그 사용이 제한적이다. 따라서, 결핵균 핵산증폭검사는 임상적으로 진단이 불확실한 경우, 면역저하 소아 환자의 폐결핵의 진단, 소아 폐외 결핵의 진단에 보조적인 방법으로 활용될 수 있다.
5. 결핵감염검사
TST와 IGRA는 결핵감염 여부를 진단하기 위한 방법으로 활동성 결핵과 잠복결핵감염을 구분하지 못한다. 그러나 소아의 경우 결핵균 검출이 어렵고 결핵감염률이 낮기 때문에 임상적으로 결핵이 의심되지만 결핵균이 검출되지 않을 경우 결핵감염검사가 결핵의 감별진단에 도움이 된다.
<소아청소년 결핵의 치료>
1. 항결핵제의 용량
결핵 치료는 집중기(intensive phase)와 유지기(continuation phase)로 나뉜다. 집중기의 목적은 많은 수의 균을 신속하게 제거하고, 약제 내성의 출현을 예방하는데 있다. 유지기의 목적은 간헐적으로 증식하는 나머지 소수의 균을 박멸하는 것이다. 우리나라에서는 매일 요법을 권장하며, 일차 항결핵제의 권장량은 표 1과 같다.
표 1. 소아에서의 일차 항결핵제의 권장량(매일요법)
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| 항결핵제 |
용량(mg/kg) |
최대량(mg) |
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| 이소니아지드 |
10-15* |
300 |
| 리팜핀 |
10-20 |
600 |
| 에탐부톨† |
20-25 |
2,500 |
| 피라진아미드 |
30-40 |
2,000 |
| * 이소니아지드가 10 mg/kg/day를 초과하는 용량으로 리팜핀과 병용할 때는 간독성의 위험이 증가한다.
†Drug성인보다 혈중농도의 최고지가 낮은 약동학적 특징 때문에 권장량이 성인보다 높다.
2. 소아결핵 치료 용법
1) 초치료
국내의 소아 결핵치료는 대부분 아래와 같은 범주로 나누어 치료할 수 있다(표 2). 소아 결핵의 경우 성인 결핵환자와 접촉력이 있는 경우가 많으므로 감염원이 약제내성 결핵이 아닌지 확인해 보아야 한다.
표 2. 소아결핵의 초치료 시 진단적 범주에 따른 용법
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| 진단적 범주 |
치료 용법 |
| 집중기 |
유지기 |
비고 |
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| 폐 또는 폐외결핵(수막염 제외) |
2HRZE |
4HRE |
집중기에 약제감수성 결과를 알 수 없는 경우 4제 요법을 시행함(약제 내성이 없음이 확인된 경우는 E를 제외한 3제 요법만 사용)
유지기 동안에도 약제 감수성을 알 수 없는 경우 E를 포함한 용법으로 지속하고 약제 내성이 없음이 확인된 경우에는 HR로 지속함 |
| 결핵성 수막염 |
2HRZ+ aminoglycoside*
또는 E 또는 Pto |
7-10 HRE |
집중기에는 항상 4제 요법을 시행함
유지기 동안에도 약제 감수성을 알 수 없는 경우 E를 포함한 용법으로 지속하고, 약제 내성이 없음이 확인된 경우에는 HR로 지속함 |
| E: ethambutol; H: isoniazid; R: rifampin; Z: pyrazinamide; Pto: prothionamide.
* Aminoglycosides를 선택할 경우, 스트렙토마이신을 우선 고려하며 스트렙토마이신에 대한 내성이 의심되는 경우 카나마이신을 사용함. 스트렙토마이신에 내성이 확인된 경우는 카나마이신, 아미키신 또는 카프레오마이신을 사용함.
2) 재치료
소아 결핵에서 치료실패나 재발의 경우 가능한 모든 원인을 찾도록 노력해야 한다. 따라서 모든 재치료 환자에서 결핵균의 배양 검사와 배양이 양성인 경우 감수성 검사를 시행해야 한다.
3. 스테로이드
스테로이드 사용의 적응증으로는 결핵성 수막염이 해당된다. 진행된 결핵성 수막염에서 스테로이드는 신경학적 후유증과 사망률을 감소시키므로 모든 경우 권고한다.
4. 추구조사
소아 결핵 환자는 적어도 치료 시작 2주 후, 집중기가 끝날 때, 치료 종료 시까지 규칙적으로 추구조사가 필요하다. 첫 진단 시 도말 양성이었던 소아는 치료시작 2개월 후 다시 객담 도말과 배양검사를 시행한다. 만일 결핵 치료에 대해 반응이 없는 경우에는 약제내성결핵, 폐결핵의 합병증, 다른 원인의 폐질환, 치료 순응도의 문제 등의 가능성이 있으므로 보다 세밀한 평가와 치료를 위해 전문가에게 의뢰한다.
5. 항결핵약제의 부작용
소아에서는 항결핵제에 의한 부작용이 성인보다 드물다. 가장 중요한 부작용은 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드 등에 의한 간독성이다. 항결핵제를 복용하는 동안 일시적으로 간효소(ALT) 수치의 증가가 발생할 수 있다. 과거에 에탐부톨은 시력 검사를 시행할 수 없는 소아에는 금기였으나, 15-30 mg/kg의 용량으로 치료 받은 소아에서 안과적 부작용은 거의 없음이 최근 WHO 보고에서 밝혀져, 모든 연령대 소아에게 필요한 경우 추천 할 수 있다. 그러나, 에탐부톨을 사용하는 경우, 시신경염(대부분 가역적), 적색-녹색의 색구분(color discrimination) 감소 등이 발생할 수 있으므로 안과적인 검진을 시행하는 것을 권고한다.
<결론>
한 국가에서의 결핵을 감소시키기 위해서는 결핵환자의 조기 발견 및 치료, 감염원 및 환자 접촉자 조사, 잠복결핵감염의 진단 및 치료 등을 필요로 한다. 본문에서는 언급하지 않았으나 잠복결핵감염에 대한 관리 역시 매우 중요한 부분이다. 국내 소아청소년 연령에서 활동성 결핵이 꾸준히 발생하고 있기 때문에 이에 대한 주의가 필요하며, 향후 소아청소년의 활동성 결핵 발생에 대한 꾸준한 감시가 시행되어야 할 것이다. |
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김남수
1314774562_no08_file.pdf
