| 소아청소년의 고혈압 |
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| 한양대학교 병원 소아청소년과 김 남 수 |
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1. 개요
심혈관 질환은 개발도상국이나 선진국에서 모두 주요한 사망 원인이며. 고혈압은 심혈관 질환의 주요 위험 요소이다. 청소년기의 고혈압은 어른처럼 흔하지는 않아서 중요성이 덜 인식되고 있으나, 평생 지속될 수 있고, 소아기 혈압이 성인이 되었을 때의 혈압의 수준을 나타냄으로 소홀히 할 수 없다. 최근 혈압 측정이 모든 청소년에서 정기적 건강검진의 한 부분으로 정착되면서부터 혈압 상승을 빈번히 관찰할 수 있다. 예전의 청소년 고혈압은 성인과 비교했을 때 대부분이 혈압 증가를 가져올 특별한 원인이 있는 이차성이며 원인 질환은 치유 가능한 질환이다. 그러나 최근 특별한 원인이 없는 본태성 고혈압이 성인만의 문제로 취급되다가 청소년에서 증가하 |
고 있으며, 유년기부터 시작된다는 것이 점점 분명해지고 있다. 따라서 성인 심혈관 질환에 대해 관련된 청소년기의 생활 습관 및 위험 요소를 파악하여 청소년기에 할 수 있는 예방을 적극적으로 하여야 한다.
혈압은 정상과 비정상으로 나누기는 힘들며, 고혈압의 기준은 인위적이다. 그럼에도 불구하고 어른에서는 전체 인구에 대한 수년간의 관찰과 증거수집으로 이를 극복할 수 있었다. 그러나 청소년에서 이런 방법을 상용할 수 없으므로 전통적으로 사용하는 방법으로 백분위수를 사용하여 정상과 비정상을 혈압에 적용하고 있다. 청소년에서는 세 번 혈압을 재어서 평균 혈압이 90백분위 미만을 정상으로 정의하며, 90백분위 이상과 95백분위 미만에서는 경계 고혈압, 95백분위 이상을 고혈압으로 정의된다. 이런 고혈압의 정의에 맞춘 청소년의 고혈압 기준은 나라마다 다르며. 다른 나라의 자료를 가져다 사용할 수 없다. 예전에는 수은 혈압기를 사용하였으나, 오늘날은 자동 혈압측정 기구를 많이 사용되기도 하다. 아무리 정확하게 측정하여도 결국 기준치 설정은 인위적이 된다. 그러므로 혈압 수치 자체에만 매달려 고혈압 여부를 결정하려고 하여서는 안 되며 개개인에 대한 개별적인 적용에 있어서는 여러 정보에 정통한 의사가 임상적으로 내린 결정이 가장 중요하다. 청소년에서는 본태성이거나 이차성이거나 고혈압의 정의가 성인과 사뭇 다르며, 청소년의 정상 혈압치는 성별과 연령별. 키에 따라 다르기 때문에 이를 염두에 두고 고혈압을 판단하여야 한다.
일반적으로 청소년의 1-2%에서 고혈압을 볼 수 있다고 여겨지나, 보고에 따라 0.4 to 12% 이다. 청소년 고혈압의 기준은 나이에 따라 다르므로 성인과 달리 분포표가 필요하며 혈압 분포표에서 95백분위 이상이면 고혈압이 있다고 진단하며 심한 고혈압은 99백분위 이상을 말한다. 청소년 고혈압의 상당수가 원인을 조사하여도 밝힐 수 없다. 이를 본태성 또는 일차성 고혈압이라고 한다. 본태성 고혈압은 대부분 증세가 없거나 가볍고 사춘기 후에 발견된다. 본태성 고혈압은 유아보다는 청소년에서 더 흔하다. 청소년에서 점점 본태성 고혈압이 많아지고 있다. 나이가 많아질수록 본태성 고혈압의 발생 빈도가 점점 높아지는 경향이 있다. 본태성 고혈압을 가진 청소년은 혈압이 약간 높으며, 고혈압의 가족력이 많고, 비만한 경우가 많다. 체중의 증가는 혈압과 밀접한 관계를 갖고 있다.
숨겨진 고혈압이란 병원에서 재면 정상 혈압인데 24시간 활동혈압을 측정하면 고혈압인 경우를 의미한다. 소아에서 많게는 8-9%까지 보고도 있다. 이런 숨겨진 고혈압은 특별히 아버지가 고혈압인 경우가 많고, 지속적인 고혈압이 되기 쉽고, 좌심실비대를 일으킨다.
2. 원인
혈압은 개인의 내재적 특성에 따라 차이가 있을 수 있다. 또한 성장과 성적 성숙 정도에 따라 연관이 있다. 청소년기 혈압이 나이에 따라 올라가는 것은 생리적 성장과 발달을 반영하는 보편적 현상이다. 일반적으로 성인의 고혈압은 90-95%에서 원인을 모르는 본태성 혹은 일차성 고혈압이다. 성인의 경우 나머지 5~10%는 원인이 밝혀져 수술이나 특정약물에 의해 치료할 수 있는 이차성 고혈압이다. 고혈압의 원인이 10세 이전은 대부분 이차성 고혈압이나 10세 이후는 본태성 고혈압이 대부분이다. 혈압이 높을수록 또 나이가 어릴수록 원인은 이차성일 가능성이 많다.
소아청소년의 이차성 고혈압
이차성 고혈압은 10세 미만의 소아 고혈압의 80-90%를 차지하며, 원인으로 신장 실질 질환이 가장 많다. 그 외 신장 혈관 질환, 대동맥 축착증과 갈색종 등이 원인이다.
신장 실질 이상이 이차성 고혈압의 원인의 80%를 차지한다. 신장 실질 이상은 역류 신증과 폐쇄성 신증이 주요한 원인이다. 역류 신증이란 방광의 일부 오줌이 소변을 볼 때 거꾸로 신장까지 올라가서 신장을 파괴하는 질환을 말하며, 폐쇄성 신증이란 신장에서 만들어진 오줌의 내려오는 길이 좁아져 있는 것을 말한다.
신장 혈관 질환은 이차성 고혈압 원인의 10%이며 대개 5세 미만의 아이에서 볼 수 있다. 신장으로 가는 동맥이 좁아지면 여러 가지 기전으로 고혈압이 생긴다.
대동맥 축착증은 선천성심장병의 일종으로 이차성 고혈압 원인의 2%에서 볼 수 있다.
갈색종은 드물어 이차성 고혈압의 0.5%에서 나타나며 급작한 혈압 상승을 보인다. 드물게 중추 신경계 질환, 약물약물복용(피임약, 진통소염제, 스테로이드, 코카인 등) 및 중금속 등이 원인이다. 또한 항암제를 투여받거나 암의 완치후에도 고혈압이 발견되거나 지속되는 경우가 있다.
소아청소년의 본태성 고혈압
본태성 고혈압을 갖는 어린이는 흔히 비만아이다. 비만은 명확하게 혈압과 관계가 있다. 또한 고혈압에 영향을 미치는 주요 요소는 음식이다. 즉 소금, 과도한 음식섭취, 술이 그것이다. 소금 섭취의 감소와 과일에 많은 칼륨 섭취의 증가로 고혈압이 예방 가능할 수 있다. 담배는 술과 더불어 청소년기에 습관이 형성되는데 고혈압의 중요 유발 요소이다.
본태성 고혈압의 정확한 단일 원인은 밝혀져 있지 않고 밝혀진 요소과 관계되는 기전은 다음과 같다.
① 고혈압의 위험요소
일차성 고혈압은 유전적 소인을 가진 사람이 여러 환경인자 (비만, 흡연, 고염식이 등)에 노출되었을 때 나타난다. 고혈압은 이런 위험인자를 함께 관리하여야만 예방할 수 있다. 고혈압치료는 여러 환경인자를 관리해야 하기 때문에 완치라는 개념보다는 평생관리라는 측면으로 이해하여야 한다.
조절 가능한 위험요인: 비만, 복부비만, 육체 활동, 지나친 염분 섭취, 술, 스트레스, 흡연, 수면
조절 불가능한 위험요인: 유전, 나이, 성별, 태아의 환경,
② 고혈압의 기전:
교감신경, 혈관 반응, 혈관 구조 재구성, 신장 미세혈관 질환, 요산, 동맥의 경직도, 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템, 혈관내피세포 기능 이상과 엔도셀린
정신사회적 스트레스로 인한 교감신경의 증가된 작용, 심박수, 심근수축력, 혈관긴장, 세포내 이온전달에 영향을 주는 교감신경 수용체의 이상, 소듐을 흡수하는 호르몬의 과다 생성, 혈관수축을 일으키는 물질의 과다 생성, 장기간의 소금 과다 섭취, 포타슘과 칼슘의 부적절한 식이 섭취, 부적절한 레닌의 증가로 인한 안지오텐신 2와 알도스테론의 증가, 프로스타사이클린과 나이트릭 옥사이드와 나트리뉴레틱 펩티드 같은 혈관 확장제의 결핍, 혈관의 긴장과 신장의 염을 다루는 칼리크레인-키닌계의 이상, 신장 미세혈관 같은 저항 혈관의 이상, 당뇨, 인슐린 저항성, 비만, 혈관 성장인자의 활동 증가 등이 관여되는 요소이다. 최근 내피세포 기능 이상, 산화 스트레스의 증가, 혈관 리모델링와 컴플라이언스의 감소 등이 원인으로 각광을 받고 있다. 이러한 여러 가지 복잡한 요소를 얽혀서 고혈압을 일으킨다. 아마도 가장 중요한 것은 신장의 역할일 것이다.
3. 증상
성인에서도 흔한 고혈압은 대부분 합병증이 없는 한 증상을 나타내지 않기 때문에 본인이 고압을 갖고 있는지를 모른 채 수십 년을 지내게 되고, 우연히 발견되는 경우가 많다. 대부분 고혈압은 증상이 없고, 소아청소년에게는 더욱 증세가 나타나기를 기대할 수 없다. 가끔 뒷골이 아프다는 등 뒷머리나 목덜미가 아픈 것을 호소하는 데, 이는 고혈압과는 관계가 없으며, 흔히 긴장성 두통이 원인이다. 이런 고혈압의 특성으로 생활에 불편을 주지 않기 때문에 초기에 발견되지 않는다. 더구나 소아청소년에서는 높은 정도가 미약하여 더욱 간과되기 쉽다. 증상이 없으므로 고혈압과 관련된 생활 습관을 바꾸기는 힘들다.
본태성 고혈압의 병태생리에 대한 수많은 연구에도 불구하고 아직까지 그 원인이 확실히 밝혀지지 않아 치료를 어렵게 하고 있다. 성인에서는 많은 의사들이 손쉽고 확실한 방법인 약물을 사용하여 고혈압을 치료하고 있으나 체중감량, 소금섭취의 감량, 절주, 활동적인 생활, 적절한 운동 등의 생활습관 개선이 소아청소년 고혈압의 치료에는 필수적이다.
소아청소년 고혈압을 그냥 두면 성인이 되어 심장마비, 울혈성심부전, 뇌졸중, 신부전 등 합병증이 발생한다.
본태성 고혈압은 예전에는 소아에서는 드물다고 하였으나 나이가 많아질수록 본태성 고혈압의 발생 빈도가 점점 높아지는 경향이 있다. 혈압이 높은 청소년은 흔히 비만하다. 비만한 아이는 6세경 아주 드물게 고혈압이 발생하기 시작한다. 이들에서 15-30세에 경계적 고혈압이 나타나고 지질이상과 인슐린 이상이 나타나기 시작한다. 30-40세에 본격적인 고혈압 양상을 보인다. 40-50세에 뇌실 출혈 등 고혈압 합병증이 나타나기 시작한다. 60세 이상이 되면 관상동맥질환과 심부전이 나타난다. 결국 7%의 악성 고혈압, 42%의 단백뇨, 18%의 신부전을 일으킨다. 그러나 청소년기는 대체로 심혈관 질환 무증상기이며 이 기간에 증상 유발 심혈관 질환 예방을 위해 막대한 노력을 기울여야 한다. 그리고 가능하면 청소년기에 고혈압뿐 아니라 혈장 고지혈증에도 초점을 맞추어 적어도 초.중.고 입학 전 혈압, 콜레스테롤, 지질검사를 반드시 하는 것이 좋다.
고혈압은 증상이 없다. 그러나 합병증이 발생하면 치료가 쉽지 않다. 혈압이 높을수록 주요 장기 합병증의 발생 가능성이 증가한다. 증상이 없으므로 문제가 없는 것은 아니고 자기도 모르게 서서히 뇌졸중, 심부전, 심근경색, 신부전 등의 치명적인 합병증이 유발된다. 이들 합병증이 나이가 들면 생기지만 정도가 심할 경우 청소년 시기에도 간혹 나타날 수 있으며, 고혈압과 함께 비만, 흡연, 고지혈증, 당뇨 등이 동반되어 있으면 더욱 뇌, 심장과 신장에 병변이 나타날 가능성이 많다.
고혈압은 다양하게 신체에 영향을 미치며, 심장과 동맥의 부담을 증가시킨다. 심장은 전신에 높은 혈압으로 혈액을 보내야 함으로 심장벽이 두터워진다. 심장벽이 두꺼워지면 심장 기능에 변화가 있어 심장에 더욱 부담을 준다. 고혈압이 지속되면 심장이 비대하다가 지치면 심기능이 비정상적으로 되고, 심부전이 발생한다. 더구나 연령이 증가하면 동맥은 더욱 단단해지고 고혈압이 있으면 동맥경화의 진행이 빨라진다. 따라서 심부전, 협심증과 심근경색증 같은 관상동맥질환, 뇌졸중, 신부전 등이 훨씬 젊은 나이에 발생할 수 있다. 약 50%에서는 관상동맥질환이나 심부전으로, 약 33%에서는 뇌졸중으로, 10~15%에서는 신부전으로 사망한다.
4. 진단
휴식 혈압이 가장 지속적으로 일관성이 있으며 대표적인 혈압이다. 혈압 측정의 신빙성을 위하여 반복적인 측정이 요구된다.
청소년의 혈압은 키와 밀접한 관련이 있으며, 같은 연령의 소아라도 키의 차이는 심하며 소아의 혈압에 대한 평가는 나이와 성처럼 키에 대한 조정이 요구된다.
소아과학회에서는 적어도 초중고 입학 전에 반드시 혈압측정 하기를 권유하고 있다. 3세 이상의 소아는 몸무게, 키처럼 정기 건강검진 때마다 혈압을 측정하여야 하며, 나이에 관계없이 모든 아픈 청소년은 혈압을 측정하여야 한다.
수은 혈압계 재는 법
혈압대의 공기주머니의 길이는 팔을 80-100% 감아야 하며 공기주머니의 너비는 윗팔 둘레의 40%가 적절하다. 팔둘레가 굵은 사람이 보통 크기의 압박대를 사용할 경우 실제보다 혈압이 높게 측정될 수 있다.
혈압 측정 30분 이내에는 혈압을 증가시킬 수 있는 흡연 및 카페인의 섭취를 금하고, 5분 이상 편안히 앉은 자세에서 팔을 심장 위치에 둔다. 먼저 압박대로 상박을 싸고 팽창시킨다. 압박대가 팽창되면서 상박의 큰 동맥을 압박하여, 순간적으로 혈류를 차단한다. 그다음 공기를 빼면서 청진기로 소리를 듣게 되는데, 혈류가 압박되었던 동맥을 통해 흐르기 시작할 때, 소리가 들리기 시작하며, 동맥의 압력이 압박대의 압력을 초과할 때까지 들린다. 수축기 혈압은 첫번째 소리가 들릴 때 혈류의 압력이고, 이완기 혈압은 소리가 마지막으로 들릴 때의 압력이다. 혈압은 수은 기둥의 높이로 측정되며, mmHg로 표시한다.
연령에 따른 소아의 고혈압 기준 *수은 혈압기에 의함
| 연령 |
혈압 |
| 2세 미만 |
>100/70 mmHg |
| 3－5세 |
>110/74 mmHg |
| 6－9세 |
>116/76 mmHg |
| 10－13세 |
>120/80 mmHg |
| 13세 이상 |
>135/85 mmHg |
5. 치료
여러 가지 기전에 의하여 고혈압이 나타나고, 개개인에서 고혈압 작용 기전을 알 수가 없으므로 일반적인 방법으로 치료한다. 그렇다고 하여도 일률적으로 정하여서는 안 되며, 여러 가지 요소 즉 유전적인 경향, 성격, 생활 습관 등를 감안하여 치료 방침을 정한다. 혈압은 일중 변화가 있어 새벽 3시경 가장 낮고 기상 전까지 점점 높아지다가 깬 이후 아침 중반에 가장 높고, 이후 떨어지는 경향을 보인다. 너무 과도하게 혈압이 출렁이거나 혈압이 높은 때가 많을수록 심혈관 및 신장의 손상은 많아진다. 소아 고혈압 치료의 목표는 95 백분위수 이하로 혈압을 감소시키는데 있으며, 청소년 고혈압 치료의 목표는 130/85 mmHg 이하가 목표이다. 소아청소년고혈압은 식사요법이나 운동요법과 같은 비약물적 치료방법이 많이 제시되며 비만한 사람은 체중을 감량하는 것이 무엇보다 중요하다.
1). 운동
정상 혈압을 가진 사람보다 고혈압 환자에게 더 큰 효과가 있고, 체중 변화 없이도 혈압이 떨어질 수 있다. 운동량이 적고 흥미 있는 운동부터 시작하며 점차 운동량이 많은 운동을 하도록 한다. 운동 전 스트레칭을 하고 유산소 운동 즉 걷기, 조깅, 수영, 자전거타기, 에어로빅 등을 격일 또는 매일 30분 이상 한다. 아령 같은 근력 운동은 격일 또는 매일 8-12회 이상 한다. 가장 좋은 것은 최대 심박수의 65-80% 에 달하는 운동을 매일 30-60분씩 하는 것이다. 최고 심박수는 대략 220에서 연령(세)을 빼면 알 수 있다.
2). 식이요법
저염식과 저칼로리를 권장하나 2세 이전에는 제한하지 않는다. 성장 중이므로 무리한 식이요법을 해서는 안 되며 1년 이상 장기 계획을 세우고 식사 일기를 쓰도록 하며 칭찬과 보상으로 격려한다. 소금을 넣지 않은 자연식품만을 섭취할 때 1일 소금 섭취는 약 3그램 정도 되며 고혈압의 발생은 적어진다. 3그램 정도는 소금을 1/4 찻숫갈 담을 정도이다. 한국인은 하루 평균 소금 20그램 정도 섭취하므로 혈압을 떨어뜨리려면 하루 7그램 이하로 소금을 제한하여야 한다.
3). 금연
흡연은 고혈압 환자에게 매우 위험하다. 니코틴은 혈압을 올리고, 맥박을 빠르게 하며, 동맥경화를 촉진 합니다. 반드시 금연하여야 한다.
4). 항고혈압제
심한 청소년 고혈압 환자에게 단일 제재를 사용한다.
6. 결론
성인 심장질환에서 가장 문제는 관상 동맥성 급사인데 발견 후 효과적인 치료를 할 충분한 시간이 없는 경우가 많다. 심혈관 질환은 중년에 발생하지만 동맥경화와 위험 요소는 소아기에 시작한다. 청소년기에서 성인으로의 이행 과정 중 혈압은 성장 과정에 비슷한 수준을 유지하는 경향이 있다. 따라서 일차적 예방으로 유년기 초기에 시작해서 청소년기 그리고 성인까지 계속되는 고혈압과 동맥경화의 발병을 방지하고, 근원적 예방으로는 고 위험군 청소년의 사회적, 환경적 위험 요소 자체를 없애는 것이다. 많은 요소가 식생활 습관과 관련이 있다. 음식은 고혈압뿐 아니라 콜레스테롤, 비만, 당뇨병, 동맥경화와 관련이 있다. 칼륨은 염분과 길항작용을 하여 감압의 효과가 있다. 혈중 칼륨이 높아지면 혈압을 높이는 나트륨은 감소된다. 칼륨은 야채(근대, 마늘, 쑥갓, 시금치, 표고버섯), 콩류, 팥, 녹두, 전지분유, 곳감, 건포도 등에 많다.
고혈압 예방을 위하여 다음과 같이 실천하도록 한다.
1). 살이 찌지 않도록 알맞은 체중을 유지한다.
2). 고칼로리와 과도한 섭취를 피한다.
3). 음식은 싱겁게 골고루 먹는다.
4). 설탕을 피한다.
5). 지방을 줄인다.
6). 섬유질이 적은 음식을 피한다.
7). 야채를 많이 섭취한다.
8). 칼륨 섭취를 늘린다.
9). 칼슘 섭취를 늘린다.
10). 술을 마시지 않는다.
11). 담배를 피한다.
12). 운동을 매일 30분 이상 한다.
13). 늘 앉아있는 생활 양식을 개선한다.
14). 스트레스를 피하고 평온한 마음을 유지합시다.
15). 혈압을 정기적으로 측정한다.
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