| 소아청소년의 천식 치료 지침 |
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인제대학교 서울백병원 소아청소년과,
알레르기 호흡기 연구소,
대한 소아알레르기 호흡기학회 전산정보이사
김 우 경 |
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천식은 전세계적으로 이환률, 사망률이 높은 대표적인 만성 질환이며 특히 소아에서는 지난 20년간 유병률이 점차 증가하고 있다. 국내에서도 천식은 소아 연령에서의 대표적인 만성 질환이며 사회적 관심이 점차 증가하고 있는 질환이다. 이에 천식의 치료는 더욱 중요해지고 또한 각 나라마다 가이드라인을 만들고 있다. 대부분의 가이드라인에서 공통적으로 제시하는 천식 치료의 최종 목표는 임상적으로 잘 조절 되거나 이러한 상태로 계속 유지하는 것이다.
천식 중증도 분류
위와 같이 약물을 사용하기 전에 환자의 중증도를 평가하는 것이 중요하겠다. 증상 |
과 기류 제한과 폐기능 변화성에 따라 천식의 중증도를 간헐적(intermittent), 경증 지속적(mild persistent), 중등증 지속적(moderate persistent), 중증 지속적(severe persistent)인 4군으로 세분한다.(표 1) 중증도에 따른 천식의 분류는 환자의 초기 평가에서 처치에 대한 결정이 내려질 때 유용하다. 하지만, 천식 중증도는 근본적인 질환의 중증도와 치료에 대한 반응으로 해야 한다는 것을 인지하는 것이 중요하다. 더욱이 중증도는 천식 환자 개개인의 바뀌지 않는 모습이 아니고, 수개월 혹은 수 년 동안 변할 수 있다.
표 1. 치료 전 임상 증상에 의한 천식 중증도의 분류
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증상 |
분류 |
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간헐적
(intermittent) |
- 1주에 1회 이하의 증상(symptoms less than once a week)
간단한 증상 악화(brief exacerbations)
1달에 2회를 넘지 않는 야간 증상
(nocturnal symptoms not more than twice a month)
예측치의 80% ≤ FEV1 혹은 PEF
PEF 혹은 FEV1 변화성 ＜ 20% |
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경증 지속적
(mild
persistent) |
- 1주에 1회 초과하지만 1일에 1회 이하의 증상
(symptoms more than once a week but less than once a day)
악화가 일상 생활과 수면을 방해할 수 있다
(Exacerbations may affect activity and sleep.)
1달에 2회를 초과하는 야간 증상
(nocturnal symptoms more than twice a month)
예측치의 80% ≤ FEV1 혹은 PEF
PEF 혹은 FEV1 변화성 ＜ 20 - 30% |
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중등증 지속적
(moderate
persistent) |
- 매일 나타나는 증상(symptoms daily)
악화가 일상 생활과 수면을 방해할 수 있다
(Exacerbations may affect activity and sleep.)
1주에 1회를 초과하는 야간 증상
(nocturnal symptoms more than once a week)
흡입 속효성 β2-촉진제의 매일 사용
(daily use of inhaled short-acting β2-agonist)
FEV1 혹은 PEF 예측치의 60-80%
PEF 혹은 FEV1 변화성 ＞ 30% |
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중증 지속적
(severe
persistent) |
- 매일 나타나는 증상(symptoms daily)
빈번한 악화(frequent exacerbations)
빈번한 야간 천식 증상
(frequent nocturnal asthma symptoms)
일상적 신체 활동의 제한
(limitation of physical activities)
예측치의 60%≥ FEV1 혹은 PEF
PEF 혹은 FEV1 변화성 ＞ 30% |
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천식치료에서 약물요법
1) 투여경로
치료 흡입치료는 모든 연령의 소아 환자에서 기본이 되고 있다. 소아 환자에서 특정 약물 제형의 폐 약물 농도에 대한 정보는 부족한 편이며 다양한 흡입기구마다 현저한 차이가 있다. 이러한 점은 환자가 현재 사용하고 있는 기구를 다른 것으로 교체하였을 때 문제가 발생할 수 있다. 또한 약물 전달 효율, 비용, 안전성, 사용 편리성, 특정 연령에서 사용할 수 있는 지에 대한 언급 등을 고려해서 흡입기구를 선택하여야 한다. 일반적으로 스페이서와 함께 MDI 치료법이 가장 선호되고 있는데, 우선 사용하기 매우 편리하고, 가격이 저렴하기 때문이다. 이와 같은 점들을 고려하여 소아에서 사용할 수있는 흡입기구를 표 2에 나열하였다.
네뷸라이저를 사용하면 오히려 약물 용량 조절이 힘들고, 가격이 비싸며, 사용하는데 시간이 오래 걸린다. 따라서 다른 흡입기구를 사용할 수 없는 소아 환자에서 네뷸라이저를 주로 이용하면 된다. 급성 중증 천식발작 환자에서 스페이서를 이용한 MDI 치료가 효과적이지만 네뷸라이 저를 흔히 사용하기도 한다.
표 2. 연령에 따른 흡입약물 투여 방법
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연령 |
선호 기구 |
대체 기구 |
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3세 이하 |
pMDI + 스페이서 + 마스크 |
네뷸라이저 + 마스크 |
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4~6세 |
pMDI + 스페이서 + 마우스피스 |
네뷸라이저 + 마우스피스 |
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7세 이상 |
DPI
pMDI
pMDI + 스페이서 + 마스크/마우스피스 |
네뷸라이저 + 마우스피스 |
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2) 천식 치료 약제
천식치료제 역시 완화제(relievers)와 장기적인 조절제(controllers)가 있다. 급성 증상 완화제는 기관지 수축을 즉시 이완시켜 천명, 가슴 답답함과 기침을 해소시키는 약제이다. 대표적으로 속효성 베타2-항진제, 흡입용 항콜린제, 속효성 테로필린, 속효성 경구용 베타2-항진제 등이 있다. 조절제는 천식 조절을 유지하기 위해 매일 장기적인 사용하는 약제로 항염증효과를 이용하여 증상을 조절하는 치료이다. 대표적으로 흡입용 또는 전신적 스테로이드제, 항류코트리엔제, 스테로이드제가 함유된 지속성 베타2-항진제, 서방형 테오필린제, 항 IgE제, 기타 스테로이드 함유되지 않은 약물들(systemic steroid-sparing therapies)이 여기에 속한다.
표 3에는 서로 다른 흡입용 스테로이드제를 다양한 흡입 기구로 사용하였을 때의 동일역가를 나타낸 표이다.
표 3. 소아·청소년에서 흡입용 스테로이드제 일일 용량
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스테로이드제 |
저용량(㎍) |
중간용량(㎍) |
고용량(㎍) |
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Beclomethasone dipropionate |
100-200 |
>200-400 |
>400 |
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Budesonide |
100-200 |
>200-400 |
>400 |
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Ciclesonide |
80-160 |
>160-320 |
>320 |
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Flunisolide |
500-750 |
>750-1,250 |
>1,250 |
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Fluticasone |
100-200 |
>200-500 |
>500 |
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Mometasone furoate |
400-800 |
>200-400 |
>400 |
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Triamcinolone acetonide |
400-800 |
>800-1,800 |
>1,200 |
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일반적으로 5세 이하의 영유아 천식환자에서 흡입용 스테로이드제로 치료하면 연장아에서와 같은 효과를 볼 수 있으나 용량-반응 관계 등에 관한 연구가 부족하다. 흡입기구 종류와 소아 환자가 얼마나 제도로 흡입기구를 사용하는지에 따라서 약물에 대한 임상반응이 달라진다. 스페이서를 사용하면 일일 budesonide 400 ㎍ 또는 이와 동일 역가의 흡입용 스테로이드제만 투여하여도 대부분의 환자에서 거의 최대 약물 효과를 볼 수 있다. 흡입용 스테로이드제 사용으로 천식 관해가 발생하는 것이 아니며 약물 투여를 중지하면 재발한다.
조기 일과성 천명 예방목적으로 저용량 흡입용 스테로이드제 유지요법의 과학적인 근거도 없는 실정이다.
3) 천식 치료 계획
첫 진찰할 때 천식의 증상으로 중증도를 분류하고, 중증도에 따라 치료를 시작한다. 일반적으로 약 3-4개월 간격으로 평가하여 증상의 호전되면 step down할 수 있다. 그러나 증상이 조절되지 않을 때는 바로 step up해야 한다.
각 치료 단계에서 완화제는 증상을 빨리 조절하기 위해 사용된다. 그러나 완화제의 규칙적인 사용은 잘 조절되지 않는 천식의 요소 중 하나이며, 치료 단계의 상승을 고려하여야 한다. 그래서 완화제의 사용을 줄이거나 없애는 것은 치료의 중요한 목적이자 치료 성공의 지표이다.
결론
천식의 진단은 기도의 가역적 폐쇄를 증명하는 것이 중요하지만, 나이 어린 소아에서는 폐기능 검사를 시행하기 어려우므로 특히 5세 이전의 영유아에서는 임상적으로 기관지 확장제에 대해 호전을 보이는 천명이 3회 이상 반복되는 경우 천식으로 진단할 수 있다.
천식은 다양한 원인으로 인해 생길 수 있으므로 진단 과정에서 아토피성 천식과 비아토피성 천식 증상의 구분이 어려우나, 기도의 염증반응 및 기도과민성을 지니는 특성은 동일하므로 따로 구별하여 진단하는 것이 큰 의미가 없고 장기간 추적 관찰하는 것이 감별진단과 확진과 예후를 결정하는데 도움이 된다.
참고문헌
1. Shim CS, Williams MH, Jr. Evaluation of the severity of asthma: patients versus physicians. Am J Med 1980;68:11-3.
2. Camargo CA, Jr., Rachelefsky G, Schatz M. Managing asthma exacerbations in the emergency department: summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report
3 guidelines for the management of asthma exacerbations. J Emerg Med 2009;37:S6-S17.
4. 대한 소아알레르기 호흡기학회. 소아 청소년 천식 진료가이드라인. 2008 |
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