| “신장질환 의심” - 학교 집단검진에서 발견된 혈뇨 |
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| 서울대학교병원 소아청소년과 강 희 경 |
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우리나라의 초중고교학생 학교집단소변검사는 1998년부터 전국적으로 시행되어왔으며 2006년부터는 개정된 학교보건법에 따라 학생 건강검사제도를 통하여 3년마다 소변검사를 시행하고 있다. 학교집단소변검사의 목적은 소아청소년에서 신질환, 특히 만성사구체신염을 조기에 발견하여 치료함으로써 질병의 악화를 예방, 말기신부전으로의 진행을 감소시키는 것이다. 교육인적자원부의 자료에 따르면 학교집단검진에서 0.5-0.9%의 소아청소년에서 혈뇨가, 0.2%에서 단백뇨가 소변검사 이상소견으로 발견된다. 이중 단백뇨의 원인의 중요한 부분은 청소년기의 기립성 단백뇨이므로 단백뇨가 발견된 경우에는 아침 첫소변(활동 전 소변)으로 재검을 하는 것이 필요하며, 활동 전 소변에서 단백뇨가 검출되지 않는다면 더 이상의 검사는 필요하지 않다. 혈뇨의 경우 그 원인이 다양한데, ‘혈뇨’ 소견의 가장 흔한 원인은 위양성과 |
일시적인 혈뇨이므로 1차적으로 현미경 검사로 적혈구가 관찰되는지, 재검사에서도 혈뇨가 관찰되는지 확인할 필요가 있다. 여학생의 경우에는 소변검사 당시 월경 중이었는지 확인하는 것이 필요하다. 현미경적 혈뇨가 발견된 경우 어떤 검사를 어떤 순서로 하는 것이 가장 적합한지에 대해서는 대한소아신장학회에서 진료지침을 발간할 예정이므로, 이 글에서는 혈뇨의 흔한 원인과 혈뇨의 원인감별을 위해 흔히 사용되는 검사를 간략히 소개한다.
고배율 현미경 시야에서 5~6개 이상의 적혈구가 2주 이상 관찰되는 경우를 ‘지속적인 현미경적 혈뇨’로 정의한다. 지속적인 현미경적 혈뇨의 흔한 원인 중 고칼슘뇨증(소변칼슘 배설량 calcium (mg)/creatinine (mg) 비가 0.2 이상인 경우), 호두까기 증후군(신정맥이 복부의 대혈관 사이에 끼여 눌리는 경우), 양성가족성혈뇨 등은 양성 경과를 보이므로 신기능이 악화되는 경우는 드물다. 만성사구체신질환 중 혈뇨가 주 증상인 경우로는 IgA 신병증과 Lupus 신염, Alport 증후군을 들 수 있으며 post-streptococcal/infectious glomerulonephritis (PSGN)를 앓은 후에 혈뇨가 한동안 지속되는 경우도 흔히 볼 수 있다. 임상적으로 의미가 있는, 즉 치료를 필요로 하는 만성사구체신질환의 경우 대개 단백뇨가 동반되며 부종, 고혈압, 성장부진 등의 소견이 있을 수 있으므로 혈뇨와 함께 이러한 소견이 동반되는 경우에는 소아신장전문의에게 의뢰하는 것이 좋다.
따라서 학교집단검사에서 혈뇨가 발견된 소아청소년 환자는 신체계측에서 비정상소견(고혈압, 성장부진)이 있는지 살펴보고 과거력에서 육안적 혈뇨(IgA 신병증, PSGN, Lupus, Alport, 고칼슘뇨증, 호두까기 증후군에서 발생 가능)나 자반증(Henoch-Schonlein 자반증, 혈소판감소증)의 병력이 있는지 확인한다. 부모 형제 또는 조부모의 혈뇨 여부를 물어 양성가족성혈뇨의 가능성을 살피고(가족성혈뇨로 조부모의 신기능이 정상이면 양성에 해당), 요로결석(고칼슘뇨증), 만성신장질환과 신부전, 난청(Alport 증후군)의 가족력을 확인한다. 배뇨통이 있거나 늑척추각압통이 있는 경우에는 요로감염이나 요로생식계의 결석을 의심할 수 있다.
진찰에서 특별한 이상 소견이 보이지 않는 환자는 먼저 일반소변검사와 현미경 검경을 의뢰하여 현미경적 혈뇨가 지속적으로 발견되는지 확인한다. 많은 경우 재검에서 정상소견을 보이므로 이때에는 추가 검사를 하지 않는다. 재검에서 고배율 현미경 시야에서 10~20개 미만의 경도의 혈뇨를 보이는 경우에도 별다른 조치 없이 혈뇨가 소실되는 경우가 많으므로 다른 소견이 정상인 경우에는 한달 후에 다시 검사해보아 이상이 지속될 때 추가 검사를 할 것을 권할 수 있다. 지속적인 혈뇨의 원인을 밝히고 만성신장질환 여부를 확인하기 위해서는 다음과 같은 검사를 할 수 있다.
| 일반혈액검사) |
빈혈, 혈소판감소증 여부 확인 |
| 일반화학검사) |
신기능, 간기능, 칼슘/인, 단백, 전해질 |
| 혈청검사) |
보체, 항핵항체 (FANA) 등 |
| 소변화학검사) |
소변단백배설량
(활동 전 소변의 protein (mg)/creatinine (mg)비 0.2 미만이 정상),
칼슘배설량, 요산배설량 |
| 영상검사) |
KUB, 도플러 신장요로 초음파
(요로계 기형, 혈관종, 종양, 호두까기 증후군 확인) |
위와 같은 검사를 모두 시행하여도 이상소견이 발견되지 않는 경우가 많은데, 과거에 지속적인 혈뇨 환자에서 신장조직검사를 하였을 때 20~40%에서 정상, 10~60%에서 양성가족성혈뇨의 조직소견인 얇은사구체기저막소견(thin glomerular basement membrane), 2~40%에서 IgA 신병증 소견이 발견된 것으로 미루어 볼 때 이들에서 원인을 규명하기 위한 추가 검사를 하는 것은 별 의미가 없다고 할 수 있다. 일부에서 IgA 신병증이 발견되지만 대개는 치료가 필요하지 않은 경미한 소견이기 때문이다. 서울대학교병원의 경험으로 지속적 현미경적 혈뇨를 보인 소아청소년 환자를 3년 이상 관찰하였을 때 20% 이상의 환자에서 별다른 조치 없이 혈뇨가 소실되었으며 5%에서 추후 단백뇨가 발생하였으므로, 지속적 현미경적 혈뇨를 보이는 환자에서는 3~6개월마다 정기적으로 소변검사를 하여 단백뇨가 발생하지 않는지, 진찰 상 다른 이상소견이 발견되지 않는지 확인할 필요가 있다.
결론적으로, 학교 집단검진에서 발견된 혈뇨로 “신장질환 의심”의 소견으로 내원한 환자에서는 신장질환을 시사하는 진찰소견이나 병력, 가족력이 있는지 확인하고 소변검사를 현미경 검경과 함께 재검사하여, 현미경적 혈뇨가 지속되는 경우에는 혈뇨의 원인 규명 및 신장질환 여부를 밝히기 위한 추가검사를 시행한다. 많은 경우 위양성이나 일시적인 이상이므로 지속적인 이상인지, 현미경적 혈뇨가 맞는지를 우선 확인하고, 원인이 발견되는 경우 이에 따른 적절한 조치를 취한다. 즉, 고칼슘뇨증의 경우 수분섭취는 늘리고 염분섭취는 줄이도록 권장하며, 만성사구체질환이 의심되는 경우에는 소아신장전문의에게 의뢰하고, 양성가족성혈뇨나 호두까기 증후군 등에서는 혈뇨가 계속되더라도 다른 이상소견이 발생하지 않으면 건강에 위해가 되지 않음을 설명한다. |
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관리자
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