| 소아 경부 림프절종대의 감별진단 |
|
| 충남대학교 의학전문대학원 소아과학교실 조교수 임 연 정 |
|
 |
경부 림프절 종대는 소아청소년과 외래에서 흔히 접하는 문제로 정상 소아에서 약 40~50%에서 발견되며, 특히 호흡기 감염이 호발하는 3-8세 사이에는 90%에서 나타나기도 한다. 대부분의 경부 림프절종대는 일과성, 양성 병변이지만 악성 질환을 염려하게 만들기도 한다. 침습적인 조직검사 이전에 자세한 병력과 신체진찰을 통하여 양성 림프절종대와 악성 질환을 감별할 수 있다.
정의)
림프절의 크기는 연령에 따라 달라지나 일반적으로 경부 림프절, 액와 림프절은 직경 1 cm, 서혜부의 림프절은 1.5 cm 이상이면 림프절 종대라 한다. 소아기에는 직경 |
이 2 cm 이내까지 정상 범위로 보기도 한다. 림프절증의 지속 기간에 따라 2주 이내는 급성, 2주-6주간 지속되면 아급성, 6주 이상 지속되는 경우를 만성으로 나눌 수 있다.
병태생리)
림프계 조직은 심혈관계와 함께 중배엽에서 유래하며 면역학적 방어의 중심 역할을 한다. 일반적으로 상기도 감염이 소아기 경부 림프절 종대의 가장 흔한 원인이며 면역질환, 대사 질환, 종양성 질환 등이 모두 원인이 될 수 있다. 경부림프절의 분포와 림프배출은 국소 감염의 부위에 따른 림프절종대를 이해하는데 도움이 된다. (그림 1)
상기도 감염, 인후염, 치주염, 중이염 등 두경부의 감염으로 초기 국소 염증반응이 유발되면 균 또는 미립자 물질은 림프관을 따라 이동하여 들림프관를 통해 림프절로 들어간다. 림프절 내 대식세포와 B 림프구에서 생성하는 항체가 균이나 미립자 물질을 제거하면서 림프절 내 세포의 증식이 일어나게 되면 림프절종대가 발생하게 된다. 림프절 내 세포의 증식은 국소 감염뿐만 아니라 림프절 자체의 감염, 또는 악성세포의 침윤에 의해 유발되기도 한다.
 그림 1. 경부 림프절의 분포와 주요 림프배출부위
감별진단의 진행)
1. 병력청취
병력은 감별진단을 할 때 가장 중요한 과정으로 반드시 확인해야 할 사항은 아래와 같다.
|
림프절종대를 처음 발견한 시기
- 림프절의 해부학적 위치, 크기, 크기의 변화, 림프절 부위의 피부 변화, 압통 여부,
다른 부위의 림프절 침범 여부
- 피부발진 또는 림프절 주위의 연부조직 감염 여부
- 최근의 감염력 - 상기도 감염, 귀 또는 구강내 감염, 피부 감염
동반 증상의 유무
- 피곤함, 체중감소, 출혈이나 멍, 밤 중 오한, 발열 (B 증상들)
- 정상적인 성장과 발달 여부
여행력
고양이를 포함한 애완동물 또는 야생동물 접촉력
결핵노출 병력
액와, 서혜부림프절 종대 여부, 성적 접촉 여부
최근의 예방접종력
약물 복용 여부 - carbamazepine, phenytoin, isoniazid
반복되는 잦은 감염
가족력 |
| |
경부 림프절종대를 주소로 내원한 소아의 나이에 따라 감염원이 다를 수 있다. 특히 3-5세 사이는 상부호흡기감염이 가장 호발하는 연령이므로 반응성 림프절종대가 흔히 관찰된다. 일반적으로 신생아기에는 림프절이 촉지되지 않으나 Staphylococcus aureus와 late onset group B streptococcus 감염이 림프절종대를 유발할 수 있다. 또한 신생아기에는 목 부위의 선천기형과 림프절종대를 감별하는 것이 필요하다. (표 1)
경부 림프절종대의 크기 변화도 감별진단에 중요하다. 일반적으로 양성 림프절종대가 줄어드는데 4 내지 6주까지 걸릴 수 있다.
악성림프종의 B 증상들과 같은 발열, 체중감소, 발한은 감염성 질환에서도 나타날 수 있는 소견들이지만 주의해야 하며 간비대, 비비대, 출혈반이 있는 경우 혈액질환을 감별해야 한다.
표 1. 경부 림프절종대와 감별해야 할 질병
|
Cystic hygroma
Branchial cleft anomalies, branchial cyst
Thyroglossal duct cysts
Epidermoid cysts
Neonatal torticollis
Lateral process of lower cervical vertebra
Thyroid disease
Neurofibroma |
| |
2. 진찰 소견
바이러스에 의한 상기도 감염은 양측성으로 여러 개의 림프절 종대를 유발하기도 한다. 이러한 경우 경부 림프절은 대부분 크기가 작고 압통이 없으며 주위 조직과 잘 구분되는 유동성 종괴이다. 일측성, 국소성 림프절종대는 림프절의 흐름과 연관이 있는 부위의 국소 감염으로 발생한다. 일측성이면서 크기가 크고 압통이나 열감이 있으면서 주변 조직의 부종이나 발적이 있는 경우는 세균에 의한 급성 화농성 감염을 시사하며 종괴가 물렁물렁하면 농양의 형성을 의심할 수 있다. 악성 질환의 침윤에 의한 림프절 종대는 통증이나 발적이 없는 경우가 많으나 간혹 림프절 내 출혈에 의하여 약간의 압통이 있을 수 있다. 또한 전체적으로 아파보이거나 창백함, 출혈반을 보일 수 있다. 병력과 신체 진찰에서 표 2와 같은 경우 적극적인 검사를 고려해야 한다.
표 2. 영상 검사 및 조직검사를 고려해야 할 경부 림프절 종대
|
림프절의 크기가 3 cm 이상이며 단단한 경우
2주 동안 림프절의 크기가 점차 커지는 경우
림프절의 크기가 2 cm 이상이며 6주 간 치료 또는 경과 관찰 중 작아지지 않는 경우
림프절의 크기가 8-12 주간 경과 관찰 중 정상크기로 작아지지 않는 경우
흉부 방사선 검사에 이상 소견이 있는 경우
쇄골상부의 림프절 종대
림프절이 단단하거나 울퉁불퉁하고 피부나 주변 조직에 고정되어 있는 경우
전신 증상이 동반한 경우
발열, 체중감소, 관절통, 간비비대 |
| |
3. 감별진단을 위한 검사
기본적으로 감염과 악성질환, 자가면역질환과 같은 전신 질환을 감별하기 위하여 전체혈구계산(CBC), 말초혈액도말검사, 적혈구침강속도(ESR), CRP와 혈청 내 LDH, 요산, 간효소 측정을 한다. 특히 LDH는 비특이적지만 용혈과 악성 종양의 유용한 지표이다. EBV, CMV, Bartonella henselae, 톡소포자충증, HIV 등에 대한 특이 항체를 검사할 수 있다.
흉부 방사선 검사는 종격동 질환의 여부와 육아종성 질환, 폐질환을 감별하는 데 도움이 된다. 흉부 방사선 사진에서 이상 소견이 있는 경우 폐 CT의 추가 검사를 시행한다.
림프절 초음파검사는 비침습적이고 방사선조사가 없어 용이하게 시행할 수 있다. 초음파검사를 통하여 림프절의 크기와 모양, 내부 구조, 석회화 침착 등 형태를 확인, 농양의 형성이나 악성 질환을 감별할 수 있다.
4. 조직검사
조직검사는 세침 흡인(fine needle aspiration)검사와 core needle biopsy, 절제 생검(excisional biopsy)를 통하여 할 수 있다. 성인에서는 암종의 전이를 의심하는 경우 세침 흡인검사가 매우 유용하지만 림프종이나 백혈병을 감별해야 하는 소아에서는 세침 흡인검사는 충분한 조직의 양을 얻을 수 없어 절제 생검이 추천된다. 하지만 절제 생검은 전신마취가 필요하고 흉터가 남는 단점이 있으므로 환자의 병력이나 진찰 소견이 양성 질환을 시사하는 경우 2-4주간 경과 관찰을 하는 것이 중요하다. |
| | |
관리자
1393206020_no38_1_file.pdf
