흔히 외래에서 보는 지속적인 기침
; 어떻게 감별해야 하나? |
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| 인제대학교 서울백병원 소아청소년과, 알레르기 호흡기 연구소 김 우 경 |
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기침은 우리 몸에 들어오는 이물질을 배출하게 하는 우리 몸의 방어기전 중에 하나입니다. 일반적으로 기침은 하루 평균 11회까지는 정상으로 보고 있다. 또한 최고 36회까지 정상이다. 만성기침의 정의는 하루 10회 이상 3주 이상 지속할 때로 정의하고 있다.
기침의 억제가 아니라 원인 질환의 치료가 중요하며 그러기 위해서는 정확한 진단이 필수적이다. 그러나 소아 만성기침은 진단이 어렵고 고식적인 치료에 대해 성인과 다른 왜곡된 반응을 보이는 경우가 많아 약제 선택에 어려움이 있게 된다. 만성 기침은 여러 가지 원인이 복합적으로 작용하여 발생할 수 있다. 따라서 한가지 원인 |
질환이 의심되고 진단, 치료하였음에도 반응이 미진할 경우에는 다른 질환의 동반 가능성을 생각해야 한다. 소아에서는 천식, 후비루 증후군(부비동염), 위식도역류 등이 만성 기침의 가장 흔한 원인이고, 연령에 따라 원인 질환의 빈도에 차이가 있다(Table 1).
연령별로 살펴보면, 2세 미만 영유아의 주된 만성 기침의 원인으로는 기관식도루(tracheoesophageal fistula), 혈관륜(vascular ring)등의 선천성 기도이상이나 혈관계 기형과, 연하 장애나 위식도 역류 등에 의한 흡인성 폐렴이 흔하다. 또한 거대세포바이러스, 클라미디아 등에 의한 주산기 감염과 respiratory syncytial virus, 백일해 등의 호흡기 감염, 영아 천식도 중요한 원인 질환이다.
유아기(2-6세)에서는 기도의 이물질 흡입, 바이러스, 마이코플라즈마 등에 의한 호흡기 감염 , 천식, 만성 부비동염과 같은 후비루 증후군, 기관지 확장증 그리고 간접흡연과 같은 기도의 자극성 물질에 대한 노출도 중요한 원인이 되며 학동기(7세 이상)에는 천식, 후비루 증후군 , 흡연, 대기오염 등에 의한 기도자극, 심인성 기침 등이 중요 질환이다.
| Table 1. 소아 만성 기침의 원인질환 |
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| 영아기 |
유아기 |
학동기/청소년기 |
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| 선청성 기형 |
기도 이물 |
과민성 |
| 기도 및 혈관 기형 |
감염 |
천식 |
| 기관식도루 |
바이러스 |
후비루증후군 |
| 감염 |
마이코플라스마 |
감염 |
| 바이러스(RSV, CMV)
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과민성 |
마이코플라스마 |
| 클라미디아 |
천식 |
자극성 |
| 세균(백일해)
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후비루증후군 |
흡연 |
| 위식도역류 |
위식도역류 |
공해 |
| 영아 천식 |
자극성 |
심인성 |
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간접흡연 |
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각각의 질환을 살펴보면, 다음과 같다.
1) 천식-기침이형 천식 (bronchial asthma-cough variant asthma)
기관지 천식의 주 증상은 기침, 천명, 호흡곤란으로 서 상기 증상이 뚜렷하면 기관지 천식을 진단하는데 커다란 어려움은 없다. 그러나 일부 기관지 천식에서는 기침만을 유일한 증상으로 호소하는데 이를 기침이형천식(cough variant asthma)이라 한다. 특히 새벽 2~4시경에 심하다던지, 천명음을 동반하거나 계절에 따른 변화가 뚜렷하다면 천식의 가능성이 높아지게 된다. 그리고 메타콜린 유발검사가 음성이라면 천식의 진단을 배제할 수 있기 때문에 다른 원인을 찾아야 한다. 그러나 상기도 감염 후에도 이 검사가 양성으로 나올 수 있으며 천식 외에도 양성 반응을 보이기 때문에 양성 추정율은 60~82% 정도로 알려져 있다.
기침변이성 천식의 치료는 일반적인 천식치료와 동일하여 대체로 흡입용 스테로이드나 베타-2 자극제에 잘 듣는 편이며 기침 때문에 흡입제 사용이 어려운 경우는 전신용 스테로이드를 사용한다. 만일 상기한 치료에 반응이 없으면 메타콜린 양성반응이 위양성일 가능성을 생각하여야 하며 드물게는 조절난해성천식일 경우도 고려해야 하나 이 경우 위식도역류가 동반되어 있을 수 있으므로 이에 대한 검사 및 치료도 병행하여야 할 경우도 있다.
2) 위식도역류질환
위식도역류질환은 소화기 질환으로서 성인에서는 흉골하의 “가슴속 쓰림” 등, 영유아에서는 잦은 게우기(regurgitation), 구토 등의 소화기 증상을 보인다. 또한 만성기침의 3대 원인 중의 하나이지만 진단과 치료에 있어서 여러 가지 어려운 점이 많이 있는 질환이다. 그것은 기침의 특징이나 시간적인 상관관계가 확실하지 않고 위식도역류의 75%가 증상이 없는 무증상 위식도역류(silent GERD)이기 때문이다. 가슴앓이(heart burn) 증상이나 위 내용물의 역류증상이 있고 특히 흉부사진상 흡인의 소견이 있으면 더 확실하지만, 흉부사진이 정상소견이면서 위, 식도 증상이 없더라도 만성기침의 원인으로 후비루나 기관지천식, 호산구성 기관지염이 배제된다면 위식도역류질환이 만성기침의 원인으로 고려되어야 한다. 특히 취침 후 목소리가 변한다든가 인후에 이물감이 있어서 자주 목 청소(throat clearing)를 하고 목이 답답하다는 느낌이 있으면 후비루 외에도 역류질환을 의심하여야 한다.
위식도역류 때 만성 기침을 유발하는 기전은 명확하지는 않으나, 위식도 역류에 의하여 식도 하부 점막에 분포해 있는 수용체가 자극되면 기침반사가 일어난다는 것(vagal reflex)이 가장 유력하며 그 외에 위식도 역류로 위 내용물이 기관내로 흡입(microaspiration)되어 상기도에 있는 수용체를 자극하여 기침 반사를 유발한다는 가설도 있다.
진단에는 24시간 식도 pH 측정, 바륨 식도조영술, 방사성 동위원소를 이용한 Scintiscan, 조직검사 등 다양하나 이들 검사 중 24시간 식도 pH 측정이 가장 민감하고 특이도가 높아 위식도역류를 진단하는데 가장 효과적이다.
3) 후비루증후군
만성기침의 원인 중 가장 흔한 원인이며 대부분 비강 분비물이 목으로 넘어가는 느낌이 있거나 자주 목에 가래가 붙어있어서 자주 의도적으로 기침을 하여 떼어낸다거나, 콧물이 자주 나고 내시경 소견에서 구인두에 점액이 붙어있거나 점막에 변화를 보이는 등의 소견을 보이는 경우가 흔하지만 이런 소견이 전혀 없는 경우도 있으므로 성급하게 가능성을 배제하여서는 안되며 치료에 대한 반응을 관찰하여야 한다. 또 후비루의 증상이 있어서 치료한 경우 반응이 나쁘다면 위식도역류에 의한 증상도 비슷할 수 있으므로 고려하여야 한다.
후비루의 원인 질환으로는 통년성 비염, 알레르기성 비염, 혈관운동성 비염(vasomotor rhinitis), 부비동염 등이 있다. 부비동 내의 점액은 부비동구(ostium)로 원활하게 배출되어야 하는데 여러 원인들에 의하여 점액 배출이 잘 이루어지지 않으면 부비동내에 점액이 저류되고 이차적인 감염에 의하여 염증이 유발 악화되어 부비동염이 발생된다. 부비동염 특히 만성 부비동염의 주증상은 주로 야간에 지속적으로 하는 기침인데 이런 기침은 부비동 내의 화농성 분비물이 구인두(oropharynx)나 인두의 자극 수용체(irritant receptor)를 자극하여 유발된다고 하다.
진찰소견과 부비동 촬영소견으로는 진단이 힘든 경우가 많기 때문에 후비루 치료에 대한 반응을 관찰하는 것이 무엇보다 도움이 될 수 있다.
치료는 그 원인에 따라서 다르지만 비알레르기성 비염에는 1세대 항히스타민제, 충혈완화제 등을 약 3주 정도 상용하면 호전을 보이므로 진단에 도움이 되며 화농성부비동염인 경우는 그 원인균 즉, 혐기성균이나 H. influenzae에 잘 듣는 항생제를 사용하여야 한다.
4) 백일해유사성 기침
에리스로마이신 같은 마크로라이드제를 14일간 복용해야 하는데 백일해에 취약한 신생아나 어린 영아에게 확진 없이 14일간 항생제를 투여하기 어렵다. 게다가 병의 초기에 사용해야 효과를 기대 할 수 있고 경해기에 사용하는 경우 대개 이환 기간을 단축시킬 수 없다.
성인의 만성기침과 달리 소아 연령에서 진단 및 치료가 어려운 점을 정리해 보면 환자가 스스로의 증상을 표현 할 수 없어 보호자의 관찰에 의존해야 하기 때문에 잘못된 정보를 얻을 수 있고, 연령에 따른 제약 때문에 진단을 위한 검사의 시행이 불가능하거나 시행하더라도 협조를 기대하기 어려워 결과의 신뢰성이 떨어진다.
최근 만성기침 소아 가이드라인에 따르면 침습적 검사를 시행하기 전에 습성 기침의 경우는 10일간의 항생제 치료를, 건성 기침의 경우는 2~4주의 흡입용 스테로이드제 치료를 해본 후 반응에 따라 검사를 진행하도록 권장하고 있으나 약제에 대한 반응이 비전형적인 경우가 많아 의료진의 혼선이 생기는 경우가 많다.
따라서 소아 만성기침의 효과적인 진단 및 치료를 위해서는 여러 가지 경우의 수를 염두에 두고 단계적으로 진행하는 것이 중요하겠다.
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