특발/자가면역 혈소판 감소 자반병
(idiopathic/autoimmune)thrombocytopenic purpura; ITP) |
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| 충북대학교 의과대학 소아청소년과 박 미 림 |
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건강해 보이는 소아 및 청소년에서 갑자기 나타나는 혈소판 감소증의 가장 흔한 원인으로 종래에는 원인이 불확실하다고 특발성 (idiopathic) 이라 하였으나, 지금은 원인이 자가 면역(autoimmune) 기전에 의한다고 알려져 있다.
[원인]
소아 ITP 환자의 50-65% 에서 바이러스 감염, 특히 상기도 감염이 1~4주에 선행되며, 일부에서는 헬리코박터 감염, 홍역, 볼거리, 풍진 같은 생백신 접종 또는 약물 복용 후에 생기기도 한다. 바이러스 감염에 의해 혈소판 표면에 대한 자가 항체가 생기고, 자가 항체와 결합한 혈소판이 혈중에 돌아다니면 세망내피계 (RES), 주로 |
비장 대식세포의 Fc 수용체에 인지되어 탐식 파괴된다. 급성 ITP 의 표적 항원은 정확히 밝혀져 있지 않았으나, 만성 ITP 환자의 대부분에서 혈소판 표면의 당단백 GPαIIb - β3 와 GPIb 에 대한 자가 항체가 발견된다.
[임상 양상]
임상적으로 ITP 는 발병 시기에 따라 두 가지 다른 임상형태를 보인다. 소아연령에서 발생하는 경우는 주로 급성이나 바이러스성 감염이나 기도 감염이 1~3주 전에 선행되는 경우가 많다. 매우 건강해 보이던 소아 (특히, 1~4세 사이) 에서 갑자기 전신적인 점상 출혈과 자반이 아무런 외상 없이 자연적으로 나타나는 것이 특징이다. 사춘기 이후 성인연령에서 발생하는 경우는 대부분 만성으로 소아에서 보이는 경우와 달리, 선행되는 질환을 찾아볼 수 없는 경우가 많다. 사춘기 이후에도 급성형으로 발병하는 경우가 있으나 전체의 10% 미만이다.
일반적으로 병원을 찾게 되는 대부분의 출혈 증상은 피부 또는 점막 출혈 (때로 혈뇨, 코피, 월경과다 등으로 나타나기도 함) 과 같은 경미한 출혈 증상이며 혈액검사의 일반화와 건강검진의 대중화에 따라 증상 없이 혈액검사 상 혈소판 감소증이 우연히 발견되어 병원을 찾게 되는 환자의 수도 점점 증가하는 추세이다.
급성 ITP 의 70~80% 는 6개월 이내에 자연 치유된다. 위장관 출혈 등과 같은 심각한 출혈은 드물며, 두개 내 출혈은 1% 미만에서 발생한다.
진찰소견은 점상출혈과 자반 이외에는 정상이다. 신체 검진상 간비비대 또는 현저한 림프절 비대가 동반되어 있을 때에는 백혈병 등의 다른 질환을 생각해 보아야 한다.
[진단]
ITP 를 진단하기 위해서는 혈소판 감소증으로 내원한 환자에 대한 자세한 병력 청취와 신체검사, 일반혈액검사, 말초혈액도말검사 및 자가면역혈청 검사가 필요하다. 이러한 검사 과정에서 다른 질병이나 혈소판 감소를 야기할 수 있는 원인들을 의심할 만한 특이 소견 없이 단순히 혈소판감소증만 관찰되는 경우, ITP 를 먼저 의심하여야 한다. 하지만, 검사 과정 중 이상 소견이 발견된다면 원인 질환이나 신체 상태에 대한 보다 정밀한 검사들을 시행하여 이차성 혈소판 감소증 여부를 확인하여야 한다.
발병 초기에는 흔히 20,000/μL 이하의 심한 혈소판 감소를 보인다. 혈소판 크기는 정상이거나 큰데, 이는 혈소판 전환이 빨라지기 때문이다. 혈액 검사상 혈색소치나 백혈구수, 감별 계산 (differential count) 및 혈액응고검사 (PT, aPTT) 는 정상이어야 한다. SLE 감별을 위한 항핵항체 (ANA) 검사는 청소년 환자에서 더 많이 양성을 보이고, 양성인 경우 만성 ITP 가 될 위험이 높다. 혈소판 항체 검사는 비특이적이어서 ITP 진단에 별 도움이 되지 못한다. 빈혈이 동반되어 있을 때에는 Coombs 검사를 하여 Evans 증후군을 감별해야 한다.
일반적으로 골수검사는 필요 없다. 하지만, 백혈구 수나 감별 계산의 이상이 있거나, 원인 모를 빈혈이 있거나, 병력이나 진찰 소견상 백혈병 등 골수 질환이 의심되면 골수 검사를 시행하도록 한다.
[만성 ITP]
소아의 급성 ITP의 약 20%는 12개월 이상 지속되어 만성 ITP 로 되며, 청년기는 약 50% 가 만성 ITP 로 된다. 만성 ITP 의 경우 다른 질환, 특히 SLE 같은 자가 면역 전신 질환이나 HIV 와 같은 만성질환이 있는지를 살펴보아야 하며, 만성 혈소판 감소증을 동반하는 X-linked thrombocytopenia, 위스코트-알드리히 증후군, type 2B 빌레브란트 병 등에 대한 재검진이 필요하다.
표1. 급성과 만성 ITP 의 감별점
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급성 |
만성 |
| 나이 |
6세 미만 |
사춘기 이후 |
| 선행 감염 |
~80% |
거의 없음 |
| 연관된 자가면역 질환 |
거의 없음 |
종종 확인됨 |
| 발병시기 |
급성 |
서서히 진행 |
| 혈소판 수 |
<20,000/μL |
<20,000-80,000/μL |
| 유병기간 |
2-8주 |
1년~수년 |
| 예후 |
대개 79~80% 에서 자연회복 |
지속되는 경우가 많음. |
[치료]
치료가 장기적 예후에 어떤 영향을 끼치는지에 대해서는 자료가 없으나, 치료를 시행한 군에서 치료하지 않은 군에 비해 이론상 안전한 혈소판 수인 20,000/μL 이상에 더 빨리 도달하는 것으로 보인다. 항혈소판 항체는 자가 혈소판 뿐만 아니라 수혈한 혈소판에도 결합하므로 생명을 위협하는 출혈이 없는 한 혈소판 수혈은 금기이다.
1) 면역글로불린 (정주): 1g/kg/일의 용량으로 1~2일간 투여 시 95% 의 환아에서 48시간 이내에 혈소판 수가
대개 20,000/μL 이상 증가된다.
2) 프레드니손 (경구): 1-4mg/kg/일의 용량으로 투여하였을 때 비치료군에 비하여 빠른 혈소판 수의 증가를보인다. 백혈병과 같은 다른 원인 질환을 감별하기 위하여 치료 전에 골수 검사를 해야 한다는 데에는 아직
논란의 여지가 있다.
3) Anti-D (정주): 50/μL/kg 사용 시 80-90% 의 환자에서 2~3일 내에 혈소판 수가 20,000/μL 이상 증가한다.
Rh 양성인 사람에게 anti-D 를 정주하면 용혈 빈혈이 생길 수 있어, 주의를 요한다.
4) 생명을 위협하는 출혈 시 응급 치료로 혈소판 수혈과 고용량 스테로이드, 면역글로불린 치료를 병행한다.
5) 비장 절제술 : 4세 이상의 소아 및 청소년에서 1년 이상 지속되는 만성 중증 ITP 이면서 위와 같은 치료로
출혈 증상이 쉽게 조절되지 않는 경우와 두개 내 출혈 같이 생명을 위협하는 출혈이 합병되어 다른 치료로
조절이 되지 않는 경우 시행한다.
6) 불응성 ITP 의 치료: 일차 치료나 비장절제술에도 반응하지 않는 ITP 의 경우, 리툭시맙, 혈소판 형성인자
(romiplostim, eltrombopag), 다나졸, 댑손, 사이톡산 등의 치료를 시도 해 볼 수 있다. |
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