청소년기와 성인기에 소아 아토피피부염, 천식, 알레르기 비염의 경과
Where are patients with allergy going beyond childhood? |
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| 울산의대 서울아산병원 소아청소년과 유 진 호 |
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서론외래에서 알레르기 환자를 진료하는 과정 중 진단을 내린 후 치료 방침을 이야기 할 때 많은 보호자들은 다음과 같은 질문을 한다: “선생님, 그렇다면, 우리 아이는 앞으로 천식 (아토피피부염 또는 알레르기비염)을 계속 갖고 살게 되나요?” 진료 시간이 부족하다는 핑계로 선택할 수 있는 답변은 신중한 얼굴 표정을 지으면서 “지켜봅시다.”, 아니면 가볍게 미소를 지으면서 매우 낙관적으로 “시간이 지나면 좋아집니다.”라는 막연한 대답을 할 수 밖에 없었다. 외래 시간에 좀 더 여유가 있다고 해서 어떤 문헌을 참고하여 정확한 %을 넣어 대답하기란 더욱 어려웠다. 결국 시간의 부족은 나 자신에 대한 핑계이었고, 다양한 연구 결과의 불일치 탓으로 돌리는 것이 그나마 스스로에게는 위로였다.
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아토피피부염, 천식, 알레르기비염이 소아시기를 넘어 성인시기까지 자연 경과가 어떤지 알아보는 것은 앞에 기술한 답변을 할 수 있게 할뿐더러, 지속되는 군과 좋아지는 군 들을 구분할 수 있게 하여 미리 예측하고 적절한 intervention을 할 수 있게 한다는 데 그 의미가 있다. 그러나 아직까지 다양한 연구결과들은 후자의 목적을 충족시키지는 못하고 있다.
본론아토피피부염
아토피피부염의 자연 경과에 대한 연구는 주로 병원 환자를 대상으로 하였고, 장기간 추적 연구는 많지 않다. 아토피피부염은 주로 영유아기 발생하는 데, 대략적으로 환자의 70%가 5세 이전에 발병한다. 3-11세 아토피피부염 1104명을 대상으로 한 영국의 연구1)에서 환자의 47.5%는 6개월 이내 발생하였고, 60%는 첫 1년 이내에 발생하였다. 영국의 코호트 연구(National Child Development Study, NCDS)2)에서 16세 아토피피부염 870명 환자의 43%는 1세 이전에, 66%는 7세 이전에 발생하였다. 551명을 대상으로 한 노르웨이 연구3)에서도 25%는 1세 이전에, 75%는 5세 이전에 발생하였다. 독일 코호트 연구(Multicenter Allergy Study, MAS)4)에서는 1123명을 대상으로 lifetime prevalence가 1세 때 13.4%, 2세 때 21.5%이었다. 최근 국내의 알레르기 질환 코호트 연구에서는 155명 대상에서 lifetime 유병률이 1세 때 25.6%, 2세 때 36.1%이었다(unpublished). 따라서 아토피피부염은 이른 시기에 발병하는 질환임을 알 수 있다.
아토피피부염을 완치시키는 치료가 현재 존재하지 않기 때문에 호전된 비율에 대한 역학 연구의 결과는 환자의 예후를 예측하는데 도움이 된다. 일반적으로는 경증 및 중등도 아토피피부염의 상당수가 이른 나이에 저절로 좋아지는 것으로 알려져 있다. 기존의 역학 조사 결과2)는 이른 청소년기에 약 60%가 좋아지는 것으로 알려졌다. NCDS 연구 결과는 7세 때까지의 아토피피부염 571명을 대상으로 하였을 때 11세에 65%, 16세에 74%, 23세에 75%가 호전되는 것으로 보고하였다. 호전의 여부는 진찰 또는 지난 1년간 병력에 대한 부모의 보고를 기준으로 하였다. NCDS의 연구는 7세 전 까지 병력은 7년간의 과거 병력을 한번에 부모의 보고에 의존하고 있어 7세 이전의 호전 여부를 파악하기 어려운 단점이 있다. 260명의 아토피피부염 환자를 대상으로 한 또 다른 영국 연구5)에서는 1세 때 아토피피부염 환자의 약 50%에서 4세에는 더 이상 질환을 갖고 있지 않았다. 아토피피부염은 만성적으로 좋아졌다 나빠졌다를 반복하는 질환인데, 기존의 연구는 대부분 중간에 없어졌다가 다시 생기는 환자군을 고려하고 있지 않다. 최근 MAS 연구 결과4)에 의하면 2세 이전의 192명의 아토피피부염 환자의 43.2%는 7세까지 관찰하였을 때 2세 이후 완전히 아토피피부염이 없었다. 성인시기 재발율은 NCDS 연구 결과를 보면, 7세까지 아토피피부염 환자 중에서 11세에 완해된 373명 중 23세에 아토피피부염을 51명이 보고하였으므로 13.7%에 달하였다.
아토피피부염의 예후인자로는 영아기 중증도, 아토피 (특히 음식물 항원), 알레르기 가족력, 천식 증상의 동반 등을 들 수 있다.4, 6-8)
천식
1) 영유아기
천식은 만성 기도 염증, 특히 호산구성 염증에 의한 기도 폐쇄를 보이는 질환으로 가역적인 기도폐쇄와 기관지과민성을 특징으로 한다. 따라서 진단도 기도 염증을 또는 가역적인 기도폐쇄와 기관지과민성성을 증명하면 된다. 기도 염증은 직접적으로 측정하기 쉽지 않으므로 임상적으로는 가역적 기도폐쇄를 기관지 확장제 투여후 FEV1의 12% 상승, 기관지과민성을 메타콜린이나 히스타민 투여후 FEV1의 20% 감소를 보이는 농도가 정상인과의 경계를 보이는 기준점 이하인 것으로 증명하여 진단하게 된다. 영유아기에는 주로 호흡기 감염과 연관되어 천식의 임상 증상인 천명을 보이는 환자가 많은데 이들을 천식으로 진단하기 위해서 상기 기술한 폐기능 검사를 할 수 없을뿐더러 천명을 보이는 환자 모두가 그 원인이 상기 기술한 천식의 병태생리에 의한 것도 아니기 때문에 이 시기에는 천명을 보이는 환자를 표현형으로 분류하여 어떤 표현형이 학동기 천식이 되는지를 예측하는 것이 필요하다.
이 시기의 천명 중 학동기 천식 진단을 예측하려면 출생후 적어도 6세까지 장기간 추적하는 c출생 코호트 연구가 필요한데, 대표적인 코호트는 Tucson Children’s Respiratory Study와 Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC) 출생 코호트가 있다. Tucson 코호트는 1246명을 출생 후부터 추적하였고, 6세까지는 66%가 추적되었다.9) 6년 동안 48%가 천명을 보고하였다. 3, 6세를 기준으로 하여, 3세 이전에 천명이 시작하여 6세 때 천명이 없었던 군(early onset transient wheezer, ET)는 20%였고, 3세 이전에 천명이 시작하여 6세 때도 천명을 보인 군(early onset persistent wheezer, EP)은 14%, 3세 이후 천명이 시작하여 6세 때도 천명이 있는 군(late onset wheezer, late)은 15%라고 보고하였다. 이 데이터로 계산을 해보면 3세 이전 반복적 천명을 보이는 환자의 58.9% (20/34)가 6세에 더 이상 천명을 보이지 않는다는 것을 알 수 있다. EP와 late는 atopy와 연관성이 있었고, ET는 산모의 흡연과 연관성이 있었다.
ALSPAC 연구는 14062명을 대상으로 7세까지 추적하였고, 천명관련 데이터에는 45%가 사용되었다. 앞의 연구와 달리 천명의 표현형 기준을 매년 천명의 유무로 분석하였다.10) 18개월까지 높은 천명 유병률을 보이다가 42개월에 현저히 감소하는 transient early wheezer가 16.3%, 30개월까지 비교적 높은 천명 유병률(30개월에 65%)을 보이다가 점차적으로 감소하여 69개월에 현저히 낮은 유병률 보이는 prolonged early wheezer가 8.9%, 6개월에 65%의 높은 유병률을 보인 후 그 이후는 90%의 유병률을 보이는 persistent wheeze가 6.9%, 18개월까지는 낮은 유병률을 보이다가 급격히 상승하여 42개월부터는 80-90%가까운 유병률을 보이는 intermediate onset wheeze가 2.7%, 42개월 이전까지는 20%의 낮은 유병률을 보이다가 이후 50%로 상승하는 late onset wheeze가 6%였다. 이 연구는 Tucson과 비교하여 새로운 2개의 표현형, intermediate type과 prolonged early wheezer가 추가되었다. Intermediate onset wheezer와 late onset은 persistent보다 7세때 atopy 비율과 기관지과민성이 높아 persistent보다 좀 더 학동기 천식에 가까운 소견을 보인다. 한편 7세때 기도 기능은 persistent와 intermediate가 late보다 낮아 천명의 시작 또는 기간이 기도 기능에는 더 중요한 영향을 줄 수 있음을 추측할 수 있다.
2) 학동기
학동기 천식의 경과에 대해서는 Tucson 코호트와 독일의 MAS 코호트, 그리고 Childhood Asthma Management Program (CAMP) 연구가 있다. Tucson 코호트11-13)에서 persistent wheezer는 6세 때 skin test 양성률이 51.1% 였다. 따라서 non-atopic persistent wheezer의 비율은 48.9%에 해당하는데 이후 추적하여 11세 때 skin test, 메타콜린 기관지 유발 검사와 Peak expiratory flow rate (PEFR) variability를 측정하였을 때 다음과 같은 결과를 얻을 수 있었다. 6세, 11세 지속적인 wheeze를 보이면서 skin test 양성군, 즉 atopic wheezer는 기관지과민성을 보이고, 6세에는 wheeze를 보이고 11세에는 wheeze가 없으면서 skin test 음성군, nonatopic wheezer군은 기관지과민성은 없고 PEFR variability를 보였다.11) 또 다른 논문에서13) 3세 미만의 이른 시기 RSV 감염은 반복적 wheeze의 위험인자이나 13세 때에는 더 이상의 위험을 증가시키지 않고, 아토피 측면에서 아토피와 관련이 없어, 두 논문을 종합해보면 nonatopic wheezer는 이른 시기 RSV와 관련하여 10대까지 천명을 보이다가 이후 천명이 없는 군으로 생각해 볼 수 있다.
MAS연구도 비슷한 연구 결과를 보였는데, 이 연구는 815명의 unselected 출생과 499명의 아토피 high risk 산모에서 태어난 신생아를 13세까지 58%를 추적하였을 때, 5-7세 current wheeze중에서 아토피 천명의 46%가 13세까지 지속적 증상을 보였고, 비아토피 천명은 10%가 지속적 증상을 보였다.14)
CAMP15)는 5-12세 경증 지속성과 중등도 지속성 천식 소아 1041명의 89%을 평균 9.3년간 추적하였을 때 6%만이 증상이 없고 55%는 지속적 증상을 보이고, 39%는 간헐적으로 증상을 보였다. 앞의 결과와 상이한 점은 CAMP는 추적 간격(1년에 4회)이 다르고 천식 환자군 만을 대상으로 하고 있기 때문인 것으로 생각된다. Remission을 결정하는 인자는 비아토피, 알레르기 항원 노출이 없을 수록, 증상이 경미할수록, 높은 연령, 높은 FEV1, 기관지과민성 감소이다.
3) 사춘기 및 성인시기
Tucson 연구에서는 22세 천식 중 27%는 새롭게 진단을 받았고, 71%가 여성이었다. 22세 천식 중73%는 이미 2-16세에 천식 진단을 받았다. 22세 천식의 완해는 남자에서 높았다. 이전에 진단 받고 22세 천식이 지속된 환자의 위험인자는 late onset wheeze, persistent wheeze, 6세때 흡입 항원 감작, 6세때 낮은 기도 기능, 6세때 기관지과민성이었고, 22세 새롭게 진단 받은 천식의 위험인자 또한 6세때 기관지과민성, 6세때 낮은 기도 기능, late onset wheeze, persistent wheeze이었다. 따라서 성인 초기 새롭게 발생하는 천식 또한 학령전기 천명에 그 근본을 두고 있다는 것을 알 수 있다.16) 굳이 이 연구에서 remission rate를 구한다면, 2-16세 천식 진단을 받은 환자중 (n=206)중 35.9% (n=74)는 22세에 증상을 보이지 않았다.
다른 연구들17-19)에서 소아기를 지나 성인기까지 천식의 지속 비율은 7세-9세 소아 천식의 20-27%가 26세-42세에서 지속된다고 보고되었다. 지속에 대한 risk factor는 천식의 중증도, 여자, 흡연, 아토피 등을 들 수 있다.
알레르기 비염
알레르기 비염의 natural history에 대한 연구는 그리 많지 않다. MAS 연구에서는 알레르기 비염의 유병률이 비알레르기 부모를 둔 경우 3세 6%에서 13세 24%로 증가하고, 알레르기 부모를 둔 경우에는 13%에서 44%로 증가한 것을 보여주었다.20) Isle of Wight 출생코호트에서는 비염 유병률이 4세 5.4%d서 18세 35.8%로 증가함을 보여주었다.21)
4089명을 모집한 출생코호트 Allergy/Asthma, Milieu, Stockholm, Epidemiologic (BAMSE) study 연구 결과에 의하면, 알레르기 비염의 유병률은 4세 5%에서 8세 14%로 증가하고, 비알레르기 비염은 4세 8%에서 8세 6%로 감소하였다. 4세 알레르기 비염은 8세때 12%가 완해를 보였고, 비알레르기 비염은 73%가 완해를 보였다. 따라서 아토피가 이시기 비염의 완해에 중요한 역할을 함을 알 수 있다.22)
앞의 Isle of Wight 코호트 연구23)에서 알레르기 비염에서는 4세에서 18세까지 남녀에 차이 없이 꾸준히 증가하는 반면, 비알레르기 비염은 남자에서는 18세에 현격히 감소를 하는 반면에 여자에서는 증가를 지속하여 비염이 사춘기에서 성별과 아토피에 영향을 받음을 알 수 있다.
결론아토피피부염, 천식, 비염은 소아시기를 지나 시간이 경과하면서 점차적으로 줄어드는 데, 아토피피부염이 그 시기가 가장 빨라 2세 이후에 40%가 완해가 됨을 알 수 있고, 천식은 천명 표현형으로 보는 경우에는 3세 이전에 천명이 시작한 경우 학령전기에 상당수(60%) 가 없어지고, 10대쯤 알레르기성이 아닌 경우는 사라지며, 나머지를 천식으로 간주하고 보면 3/4이 성인시기에 완해가 오는 것을 알 수 있다. 비염의 경우에는 알레르기 비염은 사춘기에도 꾸준히 증가 추세를 보이는 반면, 비알레르기 비염은 남자의 경우 사춘기를 지나면서 상당수가 완해가 온다. 이러한 자연 경과에 대한 연구 결과는 역학조사에 의존하고 있어 추적 간격, 진단의 정의에 상당한 영향을 받으며 나라마다 그 유병률의 차이가 커서 우리나라 고유의 역학적 연구의 결과를 기대해 본다.
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