| 선천성(일차성) 면역결핍의 이해와 진단 |
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| 연세대학교 의과대학 소아과학교실, 세브란스 어린이병원 소아청소년과 김기환 |
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선천성 또는 일차성 면역결핍(primary immunodeficiency, PID)은 출생 시부터 가지고 있는 면역성분의 결핍 또는 기능의 제약으로 생기는 감염질환에 높은 위험을 가진 상태를 말한다. 현재까지 180여 종류의 면역결핍증이 알려져 있는데 부족한 면역성분 또는 형태에 따라서 구분할 수 있다. B림프구에서 항체 생성의 결함을 가진 체액성 면역결핍, T림프구의 수적, 기능적 결함을 가진 세포성 면역결핍, B림프구와 T림프구의 기능이 결함을 보이는 복합 면역결핍, 탐식기능의 결함을 가진 식세포 면역결핍, 그리고 보체 면역결핍 등이 있다.
진료에서 흔히 만나는 열나는 환자, 기침하는 환자, 귀가 아픈 환자, 체중이 작은 환 |
자 등 여러 소아 환자들 중에 앞서 말한 면역결핍 환자들이 있을 수 있다. 면역결핍은 특정 질환에 따라 그 유병률 또는 발병률이 다양하지만, 유럽과 미국에서는 각각 1만명당 1명, 2만명당 1명으로 보고되는 대체로 희귀한 질환이다. 그러나, 선택적 IgA 면역결핍은 의료진이 의심하지 않으면 진단하기 어려운데 인구 500명 중 1명으로 보고될 만큼 흔하기도 하다. PID의 진단은 의료진의 ‘의심’이 가장 중요한 단계이다.
PID는 다양한 증상으로 다양한 연령대에 진단될 수 있다. 조기진단과 치료가 환자의 치료 성공과예후에 매우 중요하므로 일차진료에서 먼저 만나게 될 진단되지 않은 PID환자들을 일찍 선별할 수 있는 방법을 안내하고자 한다.
우선 증상이 발현되는 연령이 중요한 감별 포인트가 된다. 세포성 면역결핍이나 복합 면역결핍은 T림프구의 결함을 동반하기 때문에 출생 직후 신생아 때부터 감염이 반복되고, 잘 자라지 못한다. 감염의 원인은 세균뿐만 아니라 바이러스, 진균 등에 의한다. 반면에 체액성 면역결핍은 생후 6-9개월 이후에 감염이 생기기 시작하는데 이것은 출생 시 모체로부터 받은 항체가 있어서 감염에 버틸 수 있었다가 점차 모체 항체가 소실되면서 감염의 위험이 높아지는 것이다. 세균 감염으로 항생제 치료를 받아야 병이 낫는 경우를 많이 겪게 되는데, 중이염, 폐렴이 잦을 경우 항체가 결핍된 질환을 의심해야 한다. 식세포 면역결핍은 어느 나이에나 감염될 수 있으며 다양한 임상 모습들이 있다. 반복적인 폐렴, 임파선염, 골수염 등이 잘 생긴다.
환자의 잦은 감염 등을 보면서 면역결핍을 의심하는 것이 PID 진단에 가장 중요하다. 먼저 다음과 같은 소아들의 10가지 위험징후(10 Warning Signs)는 PID에 대한 홍보와 교육에 많이 사용되는 내용이다. 10가지 중 2가지 이상이 있다면 면역결핍을 의심해서 검사 등을 시행하라고 권하고 있지만 최근에는 진단의 감수성이 떨어진다고 판단되어 의료진의 보다 더 적극적인 관심과 교육을 강조하고 있다.
1) 1년에 4회 이상의 새로운 중이염, 2) 1년에 2번 이상의 심각한 부비동 감염, 3) 2달 이상의 항생제 사용이 효과 없음, 4) 1년에 2번 이상의 폐렴, 5) 잘 자라지 않는 영아, 6) 반복적인 심부감염 또는 농양, 7) 입 또는 피부의 지속적인 진균 감염, 8) 항생제 없이 잘 낫지 않는 감염증들, 9) 패혈증과 같은 2번 이상의 심각한 감염, 10) PID의 가족력
PID로 진단될 만한 환자들은 다음 8가지 정도의 임상형태로 찾아온다. 각 형태별로 의심될 만한 PID와 감별될 비 면역학적 상태 및 가능한 선별검사를 표1로 정리하였다.
표1. 선천면역결핍이 의심되는 환자의 임상양상
| 방문 형태 |
흔한 병원체 |
임상특징 |
비면역학적 감별질환 |
반복적인 중이염 또는호흡기 감염, 항생제 없이 낫지 않는 호흡기 감염
→ 대개는 면역결핍은 아니나 선별검사가 필요, CBC와 Ig G/A/M/E 를 선별검사 |
주로 extracellular bacteria: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarralis
Staphylococcus aureus, Neisseria meningitides, Group A Streptococcus
Giardia lamblia |
기관지 확장증
반복되는 기관지염
만성 부비동염
장바이러스성 수막뇌염(meningoencephalitis) |
단순한 반복되는 감염, 특히 보육원, 간접흡연등의 환경
과민성 기관지
알러지, 천식
아데노이드비대증
철결핍성 빈혈
위식도 역류 등 |
Failure to thrive, 호전없는 설사, 심한 습진
→ PID가 드물긴 하지만 세포성 또는 복합면역결핍의 가능성을 염두에 두고 검사 |
주로 바이러스 (CMV, EBV, VZV, HSV, HHV8, RSV 등)
진균
기생충 |
만성설사
흔하지 않은 감염
기회감염
심한 습진 |
악성종양
만성 납 중독
주산기 감염
영양부족 |
반복되는 농양성 감염, 잘 낮지 않는 상처, 중성구 감소
→ 탐식기능 이상을 고려 |
주로 intracellular bacteria: Mycobacterium spp
Salmonella
바이러스
진균 |
피부감염
구강내 감염
설명하기 어려운 육아종성 염증
아프타
늦은 탯줄박리(4주이상) |
약물에 의한 중성구감소
악성종양
재생불량성 빈혈
습진 |
보기드문 감염원 또는 설명하기 어려운 과정의 감염형태
→ PID는 드물지만 면역학적 평가는 필요 |
주로 intracellular bacteria: Mycobacterium spp
Salmonella
바이러스
진균 |
주로 늦은 나이에 나타난다 |
독성이 강한 균주 감염 |
같은 병원체에 의한 반복 감염
→ PID는 드물지만 면역학적 평가는 필요 |
주로 intracellular bacteria: Mycobacterium spp
Salmonella
Neisseria, encapsulated bacterium(폐구균 등)
진균, 바이러스 |
평소에는 정상
Neisseriae의 감염: 보체 또는 항체 결핍
진균 감염: 세포성 면역 결핍
Encapsulated bacterium의한 감염: 무비증, 항체 결핍 등 |
특정 병원체에 대한 과다노출
초기치료의 실패
보균, 균집락
무비증 |
| 자가면역 또는 만성 염증질환 (대개 감염의 형태로 오지 않는다) |
감염이 동반될 경우 면역결핍의 가능성은 더 높아진다. |
용혈성 질환
자가면역질환 |
- |
다양한 증상
여러 증후군 |
각 증후군에 맞는 형태의 증상들 |
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- |
| 혈관부종 |
- |
- |
알러지, 악성종양, 자가면역 |
PID가 의심되는 환자들의 면역학적 검사는 임상증상에 따라서 의심되는 결핍 성분에 대한 검사를 하여야 분명한 진단을 할 수 있다. 그러나 그런 검사들의 대부분은 선별검사 후 진행되고 특정병원에서 가능하거나 유전자 검사를 통해 확진하는 것이 많다. 선별검사를 통해 PID를 배제하거나 추후 검사 결정을 하는게 대부분이다.
선별검사로는 CBC가 우선이고 백혈구 감별계산를 반드시 하여 연령에 맞는 중성구, 림프구, 호산구 수 등을 확인하여야 한다. 또한 PID 중에서 항체 결핍이 가장 흔한 형태이므로 임상적으로 면역결핍이 의심될 때는 선별검사에서 혈청 IgG, IgA, IgM와 IgE 검사를 포함하는 것이 좋다. 이를 해석할 때는 연령별 참고치를 사용하여야 한다. 태반을 통과하지 않는 면역글로불린은 출생 후 만들어지게 되는데 특히 어린 연령에서 정상적으로 IgA는 낮은 수치를 보이므로 판단에 주의하여야 한다. IgG가 낮은 경우에는 IgG아형 (IgG subclass)이 부족한 경우인지, 항체 생성이 없는 경우인지를 구분하기 위해 IgG아형 검사 또는 림프구의 종류에 대한 검사 (T cell, B cell, T cell subset 등)가 필요하다. 중성구의 수가 부족한 경우는 자가면역, 자가염증질환이나 감염에 의한 것이지 확인하고 필요하다면 골수검사 또는 유전자 검사를 시행한다. 탐식세포의 기능적 결핍이 의심된다면 최근에는 혈액을 통한 DHR (flow cytometric analysis using dihydrorhodamine) 검사를 많이 이용하고 있다.
결론적으로 기관에서 보육을 많이 하고, 알레르기 질환이 많은 최근에는 잦은 감염환자가 많고 이는 PID가 아닌 여러 비면역학적 원인인 경우가 많을 것이다. 그러나, PID의 진단은 의료진의 의심에서 비롯되는데 이는 소아의 과거력, 가족력, 신체검사를 통해 얻을 수 있다. PID를 의심할 수 있는 환자는 간단한 혈액검사로부터 선별할 수 있으므로 적극적인 진료를 통해 조기진단과 치료를 얻을 수 있을 것으로 기대한다.
참고문헌
E. de Vries in collaboration with European Society for Immunodeficiencies (ESID) members, Patient-centred screening for primary immunodeficiency, a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists:2011 update Clin Exp Immunol. 2012. Jan;167(1);108-19
Al-Herz W et al. primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency, Frontiers in Immunology, Front Immunol. 2014 Apr 22;5:162
O'Sullivan MD and Cant AJ. The 10 warning signs: a time for a change?, Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012 Dec;12(6):588-94
Arkwright PD and Gennery AR. Ten warning signs of primary immunodeficiency: a new paradigm is needed for the 21st century. Ann N Y Acad Sci. 2011 Nov;1238:7-14
10 Warning Signs, http://info4pi.org/library/educational-materials/10-warning-signs |
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