| 잠복결핵의 진단과 치료 |
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| 한림대학교 강남성심병원 이용주 |
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서론
결핵은 HIV 감염, 말라리아와 더불어 심각한 전염병 중의 하나로, 세계보건기구(WHO)의 보고에 따르면 2013년 한해 동안 900만 명의 결핵환자가 발생하였고, 150만 명이 결핵 때문에 사망하였다(1). 우리나라에서도 같은 해에 36,089명의 신환이 발생하였고, 결핵으로 사망한 사람도 2,230명에 이르고 있다. 2013년도의 신환 중에서 소아(19세 이하)는 1,501명이었고, 그 중에서 대부분(1,281명, 85%)은 15-19세의 청소년이었다(2).
우리나라는 1965년부터 1995년까지 5년마다 결핵감염률을 조사하였으며, 처음 실시 |
한 1965년에는 30세 미만에서 감염률이 44.5%로 높았으며, 마지막으로 실시한 1995년에는 15.5%까지 감소하였다. 이후에는 전국적인 결핵실태조사를 하지 않아 정확한 감염률을 알 수는 없으나, 2006년 전국 40개 초등학교 1학년 학생 5,148명 대상으로 투베르쿨린 검사를 실시한 결과 10.9%(439명)가 양성이었다.
이와 같이, 우리나라는 1990년대까지는 결핵의 유병율이 계속해서 감소하였으나, 2000년대 이후부터는 감소소견이 둔화되고, 아직까지 경제개발협력기구(OECD) 가입국 중에서 가장 높은 발생률과 사망률을 보이는 국가이다.
잠복결핵감염(latent tuberculosis infection, LTBI)은 비말 감염을 통해 결핵균이 체내에 존재하나 질병의 증거가 없는 경우를 의미하며, 투베르쿨린 검사(tuberculin skin test, TST)나 인터페론감마 분비검사(interferon-γ releasing assay, IGRA)에서 양성 소견을 보이지만, 증상 및 신체 검진상 특이 소견이 없고, 흉부 X선 검사에서 정상 또는 치유된 증거가 있는 경우로 정의한다. LTBI를 진단하고 치료하는 것은 활동성 결핵의 발생을 근본적으로 없애는 방법이므로 결핵관리에 있어 필수적이라 할 수 있다.
검사의 적응증
2014년 결핵진료 지침에 따르면 LTBI 검사는 활동성 호흡기 결핵 환자와 접촉력이 있거나 면역저하와 같이 결핵 발병의 위험성이 큰 사람들에 한하여 시행하도록 권고하고 있다. 병원에 입원하거나 학교에 입학 또는 단체 생활 전에 감염자를 찾기 위한 검사는 위양성의 가능성이 있기 때문에 실시하지 않는다.
검사방법
잠복결핵의 검사 방법은 서론에서 기술한 바와 같이 TST와 IGRA 두 가지 검사방법이 있다(표1). 두 가지 검사방법이 장단점을 갖고 있으나, 소아(특히 5세 미만)에서는 IGRA의 민감도가 떨어지므로 TST를 권장하고 있다.
표 1 투베르쿨린 검사(TST)와 인터페론감마 분비검사(IGRA)의 장단점
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투베르쿨린 검사(TST) |
인터페론감마 분비검사(IGRA) |
| 장점 |
1. 축적된 임상자료가 많음
2. 체내 검사로서 검사자와 검사 환경에 의한
결과 오류의 가능성이 적음
3. 질병으로 진행하는 위험도 예측의 근거가 충분
4. 저렴한 비용 |
1. 이론적으로 위양성의 가능성이 적음
2. 1회 방문으로 간편
3. 재검사 시의 증폭 효과가 없음
4. 체외 검사로 이상반응의 우려가 없음 |
| 단점 |
1. 위양성 문제
2. 2회 방문으로 번거로움
3. 재검사 시의 증폭 효과
4. 체내 검사로서 이상반응의 위험 |
1. 비용이 더 많이 듬
2. 장비가 구비된 검사실이 필요
3. 림프구의 생명력 유지를 위해 검체 취급에
유의해야 함
4. 소아에서는 축적된 임상자료가 아직 부족함
5. 소아 연령에서의 위음성 문제(낮은 민감도) |
TST 판독은 발적이 아닌 경결의 크기가 10 mm 이상이면 양성으로 판독한다. 결핵접촉자 검진 시 TST 음성 소견이 보여 8주 후 재검을 한 경우에는 마지막 검사 결과보다 6 mm 이상 증가하면 양성으로 판독한다. TST에서 위음성이 나오는 경우는 1) 검사 시약을 잘못 투여하거나 잘못 보관한 경우, 2) 약독 생백신을 접종하고 4주 이상 경과되지 않았을 때, 3) 무력증(anergy), 면역저하 및 면역 결핍이 잇는 경우, 4) 스테로이드를 하루에 kg당 0.5 mg 이상 사용 시, 5) 어린 연령, 6) 홍역, 수두, 인플루엔자 감염 등 일시적인 면역저하 상태를 유발할 수 있는 바이러스 감염, 7) 최근 결핵감염으로 아직 면역반응을 보이지 않고 있는 경우, 8) 파종성 결핵이 있어도 초기에는 위음성을 보일 수 있다. IGRA는 5세 미만에서는 LTBI 검사로 권장하지 않는다. 5세 이상에서는 TST가 위양성의 가능성이 높은 경우에 IGRA를 사용할 수 있다. 예를 들면, BCG를 1세 이후에 접종 받았거나, 2회 이상 접종 받은 경우, 활동성 결핵환자와 접촉력 없이 우연히 검사한 TST에서 10-14 mm인 경우 등에 IGRA가 진단에 도움이 될 수 있다.
치료
활동성 호흡기 결핵환자와 긴밀하게 접촉을 하고 LTBI로 판정이 된 모든 소아 환자는 반드시 치료하는 것을 권고하고 있다. 그러나, LTBI로 판정하는 기준은 연령에 따라 조금 차이가 있다. 활동성 호흡기 결핵 환자와 긴밀하게 접촉을 한 신생아의 경우에는 선천결핵을 배제한 후에 3개월 동안 이소니아지드 (Isoniazid, INH)를 복용하고, TST를 실시하며 BCG 접종을 이미 받은 경우에는 경결의 크기가 10 mm 이상을 양성으로 판단하고, BCG 접종을 하지 않은 경우에는 5mm 이상을 양성으로 판단하며, 양성이면 활동성 결핵 여부를 확인 후에 이소니아지드를 6개월 간 추가로 복용하도록 한다. TST 결과가 음성인 경우에는 이소니아지드 복용을 중단하고 BCG 접종을 실시하지 않은 경우에는 BCG 접종을 실시한다(그림1).
 그림 1 신생아 (생후 4주 이내)의 결핵접촉자 검진 및 치료
생후 4 주 이후부터 2세 미만의 경우에는 활동성 결핵 유무를 확인 후에 TST가 양성인 경우에는 잠복결핵 감염에 대한 치료를 실시하고, 음성인 경우에는 8주간 이소니아지드를 복용 후에 흉부 X선 검사와 TST를 다시 실시하고, 음성인 경우에는 치료를 중단하고, 활동성 결핵이 아니면서 양성인 경우에는 이소니아지드 복용을 유지해서 잠복결핵감염 치료를 완료한다(그림2).
 그림 2 생후 4주 이후부터 2세 미만 소아의 결핵접촉자 검진 및 치료
만 2세 이상의 경우에는 TST 검사를 실시하여 10 mm 이상으로 양성인 경우에는 활동성 결핵 여부를 확인해야 하고 음성인 경우에는 8주가 경과한 후에 다시 TST 검사를 실시한다. 만약 대상이 BCG 접종을 하지 않은 24-59개월의 소아라고 한다면 8주 동안 이소니아지드를 복용하도록 한다. 8주가 경과한 시점에서 다시 시행한 TST 검사 결과가 음성인 경우에는 경과관찰을 하도록 하고 TST 결과가 양성인 경우에는 활동성 결핵 여부를 판단하고 음성인 경우에는 잠복결핵에 대한 치료를 시작하도록 한다. BCG를 2회 이상 접종하였거나, BCG 접종을 1세 이후에 한 경우에는 TST의 위양성 가능성이 높으므로 IGRA를 실시하여 음성인 경우에는 경과관찰을 하고 양성인 경우에는 활동성 결핵 여부를 확인 한 후에 음성인 경우에 잠복결핵에 대한 치료를 하도록 한다(그림3).
 그림 3 2세부터 만 18세 소아 및 청소년의 결핵접촉자 검진 및 치료
잠복결핵감염 치료 약제는 소아 및 청소년에서는 이소니아지드 10-15 mg/kg(최대 300 mg/일)을 9개월간 복용하는 것을 권고하고 있으나 이소나아지드 (10 mg/kg)와 리팜핀 (10 mg/kg)을 병합하여 3개월간 복용하는 방법도 사용할 수 있다. 소아 및 청소년 연령에서 잠복결핵감염과 관련된 간염은 매우 드물게 발생하므로 일률적으로 간기능 혈액검사를 실시할 필요는 없다. 그러나 드물게 간독성이 발생하는 경우가 있으므로 1개월마다 한 번 정도는 임상적 관찰을 할 필요가 있다.
참고문헌
1. WHO. 2014. Global Tuberculosis Report 2014.
2. 질병관리본부. 2015 국가결핵관리지침. 2015.
3. Kim, H.J. Current Status of Tuberculosis in Korea Korean J Med 2012;82:257-262.
4. Kim, H.J. et al. Tuberculin Survey to Estimate the Prevalence of Tuberculosis Infection of the Elementary Schoolchildren under High BCG Vaccination Coverage.
5. 결핵진료지침 개정위원회. Korean Guidelines for tuberculosis 2nd Edition. 2014. |
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