| Autoimmune Encephalitis in Children |
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| 서울대학교병원 소아청소년과 임병찬 |
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뇌염(encephalitis)은 의식의 변화, 발작, 국소신경학적 등의 임상증상이 나타나면서, 뇌척수액 혹은 뇌실질의 염증소견이 동반되는 경우로 정의하게 된다. 하지만, 대부분 임상적인 진단에 의존하고 있는 현실로 원인진단이 되는 경우는 흔하지 않다. 원인진단이 되지 않는 경우 대부분 바이러스가 주된 원인 병원체일 것으로 생각하였으나 외국의 대규모 코호트 연구를 참조해 보면 다양한 바이러스 검사를 시행하여도 원인 바이러스를 확인한 뇌염례는 전체의 10% 미만이었다. 자가면역기전이 뇌염의 원인인 경우는 주로 성인의 종양 환자에서 나타나는 부종양증후군(paraneoplastic syndrome)에 국한된 것으로 생각하였으나 최근에는 신경세포 표면단백에 대한 자가항체가 다양한 종류의 뇌염환자에서 발견되고 있고, 다양한 종 |
류의 뇌염환자에서 발견되고 있고, 그 중 일부는 소아환자에서도 확인이 되었다. 일부 자가항체에 대한 검사는 국내에서도 가능하여 매년 새롭게 진단되는 환자가 증가하고 있다. 외국의 문헌보고 및 국내현황을 분석하면 다양한 자가항체가 발견되는 성인과 달리 소아에서는 anti-N-methyl-D-aspartate(NMDA) 수용체 뇌염환자가 대부분이다.
1. Anti-NMDA 수용체 뇌염의 임상양상
Anti-NMDA 수용체 뇌염은 2007년 Dalmau 등에 의해 난소기형종(ovarian teratoma)과 동반되어 정신증상, 기억장애, 발작, 운동이상증(dyskinesia), 자율신경계 기능이상이 나타난 젊은 여자환자에서 NMDA 수용체에 대한 자가항체를 발견하면서 처음 알려지게 되었다. 또한, 종양절제 이외에 면역치료에 대한 반응이 양호하여 적극적인 치료로 예후가 향상될 수 있음을 지적하였다. 이후 유사한 증상 및 경과를 나타내는 증례를 수집하여 임상연구를 한 결과 실제 종양이 동반되지 않은 소아에서도 발생빈도가 높은 것을 확인할 수 있었다. 일반 뇌염 혹은 바이러스 뇌염과 구분되는 임상경과는 발열, 의식저하, 발작 등의 전형적인 증상이 나타나기 전에 불안, 수면장애, 환청 및 환시를 동반한 정신증상이 선행된다는 점이다. 이 시기에 급성 정신병(acute psychosis)으로 정신과 진료를 받게 되는 경우도 종종 발생하곤 한다. 7-10일 정도의 정신증상을 나타내는 기간이 지난 후 발열, 의식저하, 발작, 운동이상증 등의 증상이 장기간 지속되게 된다. 이 시기의 특징적인 증상은 운동이상증으로 팔, 다리, 얼굴 주위의 다양한 불수의적 움직임으로 나타나게 된다. 자율신경계 이상 증상도 동반될 수 있는데 특히 중추성저환기(central hypoventilation) 증상이 나타날 수 있으므로 치료에 주의를 요한다. 최근에는 영아 및 유아기 발병환자에 대한 비전형적인 임상증상에 대한 보고가 증가하고 있는데, 정신증상/행동이상이 단계적으로 진행하는 전형적인 경과를 밟지 않고, 서서히 진행하는 발달퇴행 특히 언어기능의 퇴행이 빈번하게 보고되고 있다. 또한, 뇌증(encephalopathy)이 명확하지 않으면서 운동이상의 증상으로만 발현한 증례보고도 있고, 운동이상이 특징적인 재발성 헤르페스뇌염환자에서도 anti-NMDA 수용체가 양성으로 확인되는 경우가 있어 실제 anti-NMDA 수용체 자가면역에 관련된 신경질환은 생각보다 다양할 것으로 예측할 수 있다.
2. Anti-NMDA 수용체 뇌염의 진단
전형적인 임상양상과 함께 anti-NMDA 수용체를 혈청 혹은 뇌척수액에서 검출함으로써 진단할 수 있다. 현재는 NMDA 수용체의 NR1 subunit을 발현시킨 세포에 환자혈청 혹은 뇌척수액을 반응시켜 검출하는 cell-based assay를 주로 사용하고 있다. 최근 Dalmau 그룹의 연구결과에 의하면 경과가 나쁘거나 종양이 동반된 환자에서 혈청 혹은 뇌척수액의 anti-NMDA 수용체의 역가가 더 높은 사실이 확인이 되어 예후를 예측할 수 있는 지표로 사용할 수 있음을 제시하였다. 또한 질병의 경과와 뇌척수액의 항체 역가가 상관관계가 더 높아 뇌척수액의 항체검사가 더 민감도가 높음을 지적하였다. 따라서, 최소한 초기 검사시에는 혈청과 뇌척수액에서 동시에 검사하는 것이 필요하다. Anti-NMDA 수용체 양성인 환자는 동반된 tumor screening을 하여야 하며 기형종이 난소나 종격동에 발생하는 것을 고려해야한다. 이외에 뇌 MRI, 뇌파, 뇌척수액 검사소견은 질환에 특이적이지는 않아 다른 원인질환의 감별에만 도움을 얻을 수 있다. 현재까지 밝혀진 소아의 anti-NMDA 수용체 뇌염의 임상증상을 잘 숙지하고, 임상적으로 의심이 되면 검사를 시행하는 것이 필요하다.
3. Anti-NMDA 수용체 뇌염의 치료 및 예후
종양이 동반된 경우에는 종양을 제거하는 것이 원칙이다. 일차 면역치료 방법으로 고용량의 스테로이드, 면역글로블린, 혈장교환술을 경험적으로 사용하고 있고, 일차치료로 호전이 없는 경우 rituximab 혹은 cyclophosphamide를 사용하는 것을 고려할 수 있다. 하지만, 아직까지 치료 가이드라인이 정립되지 않았기 때문에, 개별 환자의 상태 및 임상상황을 고려하여 결정하여야 한다. 약 2/3 가량의 환자가 회복하는 것으로 알려져 있으나, 종양이 동반되지 않은 환자는 치료반응이 떨어지는 경향이 제시 되었다. 하지만 회복된 환자 중에 20-25% 정도의 환자가 재발하는 것으로 알려져 있고, 치료방법에 따른 분석 및 장기추적 연구결과가 나와야 예후에 대해 보다 더 확실한 결론을 내릴 수 있을 것으로 사료된다. |
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관리자
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