| 소아 만성 비부비동염(Chronic rhinosinusitis)의 최신치료 |
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| 한림대학교 동탄성심병원 소아청소년과 전유훈 |
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서론
상기도 감염 증상이 5일이 지난 후에도 점차 악화되거나 10일 이상 지속되면 비부비동염을 의심하게 된다. 소아에서의 증상은 코막힘이나 농성 콧물, 후비루, 안면 통증, 기침이며 비내시경으로 중비도(middle meatus)의 농성(mucopurulent) 분비물, 부종/막힘 또는 비용종(nasal polyp)을 관찰할 수 있다. (Table 1) 만성 비부비동염은 이와 같은 증상이 완전한 호전을 보이지 않고 12주(90일) 이상 지속되는 것으로 정의한다. (Table 2) 진료현장에서는 이러한 만성 비부비동염 환자가 급성 악화(acute exacerbation)되어 오는 경우를 자주
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접하게 된다.(Fig.1) 그러나 어린 소아의 만성 비부비동염은 반복되는 상기도 감염, 알레르기 비염, 아데노이드염 등과 중복되거나 감별이 어렵기도 하며 비내시경 검사의 협조가 안되기도 하고 부비동 배양검사(sinus culture)나 CT 등의 추가적 진단검사가 쉽지 않으며 치료에 대해서도 연구가 부족하여 소아 만성 비부비동염 환자의 진료에 어려움이 있는 것이 사실이다.
Table 1. Definition of rhinosinusitis in children
| Pediatric rhinosinusitis defined as; |
• inflammation of the nose and the paranasal sinuses characterized by two or more symptoms one of which should be either nasal blockage/obstruction/congestion or nasal discharge (anterior/ posterior nasal drip):
- ± facial pain/pressure
- ± cough
and either
•endoscopic signs of:
- nasal polyps, and/or
- mucopurulent discharge primarily from middle meatus and/or
- edema/mucosal obstruction primarily in middle meatus
and/or
•CT changes:
- mucosal changes within the ostiomeatal complex and/ or sinuses
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Table 2. Duration of rhinosinusitis
| Duration of rhinosinusitis |
Acute: < 12 weeks complete resolution of symptoms.
Chronic: ≥12 weeks symptoms without complete resolution of symptoms. |
유병률
소아 만성 비부비동염의 정확한 유병률은 알려져 있지 않다. 한 연구에서는 3개월 이상 상기도 감염 증상을 보인 2-18세 소아환자들을 조사하여 보았을 때 63%의 환자가 만성 비부비동염의 임상증상과 비정상 부비동 CT소견을 나타냈다고 보고하였다. 나이가 중요한 인자로 6-8세가 지나면 유병률은 감소한다.
병인
1. 세균
급성 비부비동염의 원인 세균은 주로 Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis 이나 만성 비부비동염에서 배양되는 세균은 다른 분포를 보인다. Muntz와 Lusk는 105명의 만성 비부비동염 소아환자에서 내시경 부비동 수술(endoscopic sinus surgery)시 anterior ethmoid cell 배양을 하였을 때 가장 흔한 균이 alpha hemolytic streptococci와 Staphylococcus aureus였고 그 다음이 S. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis였으며 anaerobes는 6%였다고 보고하였다. Hsin 등은 만성 부비동염 소아환자 165명을 상악동 천자하여 배양한 결과 alpha hemolytic streptococcus(21%), H. influenza(20%), S.pneumoniae(14%), coagulase negative Staphylococcus(13%), Staphylococcus aureus(9%), anaerobes(8%)로 발표하였다.
2. Biofilm
Biofilm은 미생물이 군집을 이루면서 세포외고분자물질(Extracellular polymeric substance; EPS)내에 둘러싸여 단단한 표면 부착을 이루는 것이다. Biofilm을 형성하는 bacteria는 planktonic bacteria에 비해 항생제 내성이 100배에서 1000배까지도 증가하게 된다. 만성 비부비동염 환자에서 biofilm의 존재는 30-100%로 보고되고 있으며 항생제 치료가 실패하게 하는 큰 원인이 된다.
3. 아데노이드의 역할
만성 비부비동염 환자에서 아데노이드 절제술을 시행하면 증상이 호전되기도 한다. 만성 비부비동염이 있는 소아와 폐색성 무호흡증이 있는 소아에서 아데노이드 절제술을 시행하여 비교하여 보면, 무호흡증으로 수술한 환자의 아데노이드는 biofilm으로 덮여있는 표면이 0-6.5%인데 비해, 만성 비부비동염 환자의 아데노이드는 점막 표면의 88-99%가 밀도높은 biofilm으로 덮여 있다. 또한 아데노이드 비대와 만성 또는 재발성 비부비동염을 함께 가진 소아환자의 아데노이드 중심부의 배양균은 중비도의 배양균과 종류가 매우 비슷하며 중비도 배양균의 결과에 대해 91.5의 양성 예측율과 84.3의 음성 예측율을 나타내어 아데노이드는 소아에서 만성 비부비동염의 세균 저장소(reservoir)와 같은 역할을 하는 것으로 생각된다.
동반질환
1. 알레르기 비염
소아 만성 비부비동염 환자의 36-60%에서 알레르기 비염이 병발한다. 점막의 알레르기 염증반응은 과립구의 침윤을 유도하여 점막의 부종을 일으킨다. 부비동의 점막이 붓게 되면 정상적인 부비동의 배출이 되지 않아 부비동은 분비액으로 차게 되고 제한된 양의 산소만을 사용하게 되어 산성화되며 섬모기능이 약해져 배출기능은 더 떨어지고 분비액의 저류가 심해진다.
2. 천식
소아에서는 만성 비부비동염이 천식환자에 자주 동반되며 만성 비부비동염을 적절하게 치료하면 천식 증상의 개선도 있는 것으로 보고된다.
3. 위식도역류
몇몇 연구에서 위식도역류가 만성 비부비동염과 연관된다는 보고를 하였다. 한 연구에서는 소아 만성 비부비동염 환자에서 24시간 pH 검사를 시행하였더니 63%에서 위식도 역류 소견을 보였다고 보고하였고, 다른 연구에서 위식도역류 치료 후에 부비동염의 증상이 호전되었다는 결과를 발표했다.
4. 면역결핍질환
적절한 치료에도 반응하지 않는 만성 비부비동염 또는 재발성 비부비동염 환자는 면역결필질환도 고려하여야 한다. Shapiro 등은 적절한 약물치료에 반응하지 않고 1년이상 반복되는 비부비동염 증상을 보인 2-13세 소아환자 61명을 조사하였더니 34명에서 IgG3감소, pneumococcal antigen 7 에 대한 반응저하 등의 면역학적 이상소견을 보였다고 보고하였다.
5. Primary ciliary dyskinesia
Primary ciliary dyskinesia 환자들은 정상적인 점액섬모수송 기능에 장애가 있어 만성 비부비동염을 자주 나타낸다. Situs inversus, 기관지확장증, 만성적인 중이염 등의 소견을 같이 보이기도 한다(Kartagener’s syndrome).
6. Cystic fibrosis
Cystic fibrosis 환자에서는 분비물의 점도가 증가하여 기관지확장증과 췌장의 기능이상을 나타내며 만성 비부비동염과 비용종이 높은 빈도로 보인다.
진단
자세한 병력청취를 하고 먼저 전비경(anterior rhinoscopy)을 통해 하비갑개(inferior turbinate), 중비도(middle meatus), 점막의 상태와 농성 분비물을 관찰한다. 전비경 대신 큰 speculum을 끼운 otoscopy로 코 안을 관찰할 수 있다. 비내시경 검사는 부비동염을 진단하고 치료하는데 중요한 검사로 중비도를 더 잘 관찰할 수 있으며 비인두와 아데노이드 일부까지 볼 수 있기 때문에 협조가 되는 소아는 검사해 보는 것이 좋다. 구강내 진찰도 중요한데 후비루의 유무, 후인두벽의 조약돌 모양 변화(cobblestoning), 편도비대 여부 등을 관찰한다.
만성 비부비동염 환자는 병력이나 진찰에 따라 알레르기 검사를 할 수 있으며, 적절한 치료에도 호전이 없는 환자는 면역결핍질환 등 다른 진단 또는 동반 질환에 대한 추가 검사도 고려한다. 치료에 잘 반응하지 않은 환자는 부비동 배양(sinus culture)을 고려할 수 있으나 부비동 천자는 침습적인 방법으로 소아에서는 제한적이다. 부비동 천자 대신 비내시경으로 중비도에서 분비물을 얻어 배양하는 방법이 활용되기도 한다. 이때는 swab보다는 suction aspirate를 통해 검사하는 것이 더 정확하다. 비부비동염의 진단은 일반적으로 임상양상으로 진단하나 영상의학적 검사가 필요하다면 부비동 CT가 가장 유용하다. 소아의 만성 비부비동염에서 단순 부비동 영상(PNS view)과 부비동 CT소견의 일치율은 좋지 않아 부비동 CT에서 이상소견을 보인 환자의 45%에서 단순 부비동 영상이 정상이었으며 단순 부비동 영상에서 하나 이상 부비동의 이상 소견을 보인 환자의 35%가 CT 소견은 정상이었다. 부비동 CT는 비내시경에서 점막의 병변이 의심될 때, 해부학적 이상을 진단할 때, 수술 전 평가에 이용된다.
치료
1. 만성 비부비동염의 치료 가이드라인
최근 2012년 개정된 EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and nasal Polyps)에서는 소아 만성 비부비동염의 치료 알고리즘을 제시하였다. (Fig. 2, Table 3) 큰 소아에서는 성인과 같은 치료 가이드라인을 적용할 수 있다고 하였다. (Fig. 3) 2016년에도 세계 각국의 비과 전문의들이 모여 제정한 만성 비부비동염의 근거 기반 진단과 치료 가이드라인이 발표되었다(International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis). (Fig. 4)
2. 비강내 스테로이드
만성비부비동염 소아에서 비강내스테로이드의 효과에 대한 RCT가 현재 없는 상태이다. 하지만 성인에서 nasal polyp있는 만성 비부동염이나 nasal polyp이 없는 비부비동염, 모두에서 효과를 보였고 소아 알레르기 비염에서는 이미 효과와 안전성을 입증받은 상태이기 때문에 소아 만성 비부비동염의 치료에 비강내 스테로이드를 사용할 수 있겠다. 실제로 여러 가이드라인에서 소아에서도 비강내 스테로이드를 first line therapy로 생각하고 있다.
3. 생리식염수 비세척
염증에 의해 과다분비된 점액을 물리적으로 제거하고 가습효과와 가피 형성을 막는 효과가 있다. 경증(visual analogue scale 0-3)의 만성 부비동염에서는 비강내 스테로이드 치료와 함께 생리식염수 비세척을 권장한다. 어린 소아는 생리식염수 스프레이를 이용한다.
4. 항생제
만성 비부비동염의 급성 악화시에는 급성 비부비동염의 세균분포와 비슷하므로 급성 비부비동염의 지침을 따라서 항생제를 사용한다. 그러나 만성 비부비동염에서의 항생제 사용에 대해서는 최근 biofilm의 존재로 인한 항생제 치료의 실패, 장기간 항생제 사용으로 인한 항생제 내성의 우려, 만성 비부비동염은 감염이 아닌 만성 염증(inflammation)이라는 최근의 개념 등으로 인해 다각도의 의견이 제시되고 있다. AAAAI의 2007년 연례 회의에서는, 만성 비부비동염에서의 항생제 투여를 찬성하는가 혹은 반대하는가에 대한 상반된 논의가 펼쳐진 바 있었으며 최근의 저널(J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT, 2016, in press)에서도 이에 대한 찬반 논의가 있었다. 만성 비부비동염에서는 S. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis 외에도 S. aureus, 혐기성 균, 그람음성균 등이 자주 검출되어 급성 비부비동염과 균주가 다르다. 또한 biofilm을 형성하고 있어 항생제에 저항성이 있고 만성 염증이 존재하여 항생제 치료가 실패하기 쉽다. EPOS에서는 선택된 환자군(정상 IgE 수치를 가지고 있는 비용종이 없는 만성 부비동염 환자)에 한해 저용량 macrolide 장기간 치료(12주)에 대한 효과의 증거가 있다고 하였다. 성인에서는 doxycycline의 항염증 효과에 대한 연구가 있다.
5. 기타 내과적 치료
1) Proton pump inhibitor
위식도역류의 치료가 만성 비부비동염의 치료에 경험적으로 많이 사용되고 있으나 확실한 근거는 아직 부족하다.
2) Surfactant
Biofilm을 물리적으로 제거하려는 노력으로 비세척액에 baby shampoo 등을 섞거나 mupirocin을 섞어 세척하는 방법이 시도되고 있으나 근거는 아직 부족하다.
3) Probiotics
Probiotics에 대한 연구가 시행되었으나 긍정적 결과는 보이지 않았다.
6. 수술적 치료
내과적 치료에 반응하지 않는 만성 비부비동염은 적절한 비부비동 수술(nasal-sinus surgery)를 할 수 있다. 소아에서는 그 적응증이 한정적이며 코막힘이 주증상인 큰 소아에서 기능적 내시경 부비동 수술(Functional Endoscopic Sinus Surgery; FESS)가 효과를 보이기도 하며 최근 구조물의 손상이 적은 balloon catheter를 이용한 수술을 시행하기도 한다.
7. 최근 개발되고 있는 치료
만성 비부비동염의 여러 phenotype과 endotype이 연구되면서 anti-IL5, anti-IgE 같은 biological agent를 치료에 이용하려는 노력이 진행되고 있다.
Table 3. Treatment evidence and recommendations for children with chronic rhinosinusitis.
Fig.3. Management scheme for older children and adult with chronic rhinosinusitis.
Fig. 4. Evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of chronic rhinosinusitis
결론
소아의 sinus mucosa는 성인과는 달리 lymphocytes가 풍부하고 eosinophilic inflammation이 적고 epithelial disruption 이나 basement membrane thickening, mucous gland hyperplasia 가 적어 성인보다 disease resolution과 improvement의 potential 이 크다고 되어 있다. 따라서 소아의 만성 비부비동염은 성인처럼 수술을 하게 되는 경우는 드물고 기본적으로 medical treatment를 하는 질환인데 우리 소아청소년과에서는 이에 대한 관심이 상대적으로 적은 듯 하다. 최근에는 만성 비부비동염이 단순히 급성 비부비동염이 심하거나 치료가 제대로 되지 않아 발생한 질환이 아니라 nose와 paranasal sinus mucosa의 persistent symptomatic inflammation이 특징인 clinical syndrome이라는 개념으로 생각되므로 원인과 치료에 대한 다각도의 고민과 노력이 필요한 질환이라고 생각한다.
참고문헌
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5) 대한 소아알레르기 호흡기학회. 소아 청소년 알레르기비염 진료 가이드라인. 광문출판사 2009.
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