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| 본인부담액 상한제란? | 2004.07.05 | ||
작성자  관리자 |
조회수 624 |
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| 본인부담액 상한제란.. 《만성·중증질환 환자의 고액진료비 부담을 덜어주고 건강보험보장성을 강화하기 위한 본인부담상한제가 1일부터 시행에 들어갔다. 본인부담액상한제 운영방법, 적용절차, 상한제 금액산정 방법 등에 대한 복지부·공단·심평원·병원협회 공동 설명회(6.28) 자료를 문답풀이를 중심으로 요약 소개함으로써 일선 요양기관의 업무에 참고되길 기대한다.》 ※ 본인부담액상한제란? 장기·중증 질환자의 고액진료비 부담으로 인한 가계의 경제적 부담을 경감하고 6월간 보험급여 본인부담금이 300만원을 초과한 경우 그 초과한 금액을 공단이 부담함으로써 건강보험 본연의 보장성을 확보하고 가계안정을 도모하기 위한 제도로 건강보험 가입자 및 피부양자를 대상으로 7. 1 진료분부터 적용됨 ▲ 적용구분 사전적용은 6월간 동일요양기관 입원진료 중 보험급여 본인부담금이 300만원을 초과할 경우 환자는 수납단계에서 그 초과한 금액을 사전에 면제받는 것을 말하며, 사후환급은 그 외 외래환자나 입원환자로써 진료건당 보험급여 본인부담액이 6월간 300만원 미만인 경우, 환자는 병원에 본인부담금 전액을 먼저 지불하고, 나중에 공단에서 이 금액을 환급 받는 것을 일컫는다. ▲ 본인부담액상한제 적용 제외대상은 건강보험 적용 상병에 한하여 적용되며, MRI(자기공명진단), 특진료(선택진료비), 상급병실료 차액, 식대 등 비급여항목은 제외된다. 또한 보험료 체납후 진료, 사위 기타 부당한 방법 또는 고의 중대한 과실에 의한 진료, 업무상 부상 진료, 제3자 가해행위로 인한 진료, 희귀·난치성 질환으로 국고지원을 받는 상병, 요양기관의 착오·중복 청구분 등은 본인부담액상한제 적용이 제외됨 [예상 문답 풀이] △ 본인부담액 상한제의 운영방법 및 적용절차는? 환자가 부담하는 금액이 300만원을 초과할 수 없도록 함으로써, 법리적으로는 본인부담액이 6월간 300만원에 도달한 경우에는 더 이상 지불하지 않는다. 따라서, 동일 의료기관 입원환자의 본인부담금이 300만원을 초과하는 경우, 요양기관은 초과금액을 받지 않고 공단부담분과 같이 공단에 직접 청구하게 된다.(수납단계에서 본인부담액 사전면제) 그 외에 여러 요양기관에서 외래·입원진료를 받아 지불한 누적 본인부담액이 6월간 300만원을 초과하는 경우에는 본인이 우선 지불하고 과다본인부담금을 공단이 사후에 발췌하여 환급하게 된다. △ 상한제는 모든 상병에 대하여 적용되나? 현재는 건강보험 적용 상병만 적용되며, 병실료 차액, 식대 등 비급여항목은 제외 된다. (‘05년도에는 MRI, "07년도에는 초음파검사 등을 보험급여로 전환, 본인부담액상한제 적용이 확대되도록 할 방침임) △ 6개월 산정 기산점은 어떻게 정하나? 본인부담액 상한제는 만성·중증질환으로 인한 입원진료를 받는 환자가 주로 해당할 것이므로 입원일을 기산점으로 하되, 예외적으로 만성신부전증으로 인한 혈액투석 환자인 경우는 외래진료일을 기산점으로 한다. △ 총진료비 중 300만원만 본인이 부담하면 되는지? 건강보험 가입자가 진료 후 지불하는 총 진료비 중 건강보험적용 본인부담액이 해당이 되며 6월간 300만원을 초과할 경우에는 그 금액을 공단에서 부담하게 된다. △ 상한제 시행일인 7월 1일 이전부터 입원하여 진료 중인 환자의 경우 상한제 적용시점은? 상한제는 ‘04. 7. 1 이후 발생되는 입원진료비부터 적용되므로 그 이전의 진료비에 대하여는 소급적용이 안된다. △ 상한제 금액에 해당되면 가입자 또는 피부양자가 진료비 영수증 등을 첨부하여 공단에 청구할 수 있나? 동일 요양기관에 계속 입원하여 본인부담액이 300만원에 도달하는 경우에 환자는 진료비 수납단계에서 바로 상한제를 적용 받으므로 300만원만 요양기관에 지불하면 되고, 그 외의 외래환자나 입원환자로서 진료건당 본인부담액이 300만원 미만인 경우, 환자는 요양기관에 본인부담 전액을 지불하고 공단은 이 환자의 부담액을 누적 관리하여, 6월간 300만원 초과금액을 환자에게 사후에 환급함으로 진료비영수증을 첨부하여 공단에 청구할 필요가 없다. 300만원에 도달한 입원환자라도 퇴원하여 진료를 받는 경우에는 일단 본인부담액을 지불하였다가 공단으로부터 환급 받게된다. △ 상한제와 보상제를 별개로 운영한다고 하는데 어떻게 적용되는지? ‘04. 7. 1일부터 시행되는 상한제는 건강보험 적용 본인부담액이 6월간 300만원을 넘지 않도록 하여 초과금액을 공단에서 부담하는 제도이며 이와는 별도로 현행 운영하고 있는 보상제는 건강보험적용 본인부담액이 매30일간 120만원을 초과시에 120만원 초과금액의 50%를 보상해 주는 제도이다. 따라서, 상한제의 혜택을 받은 환자가 보상제 요건에 해당하는 경우에는 보상금도 받을 수 있어 짧은 기간 동안에 집중적으로 많은 진료비를 부담하는 고액·중증환자에 대한 진료비 부담은 더 완화될 것으로 기대된다. △ 동일인이 퇴원후 다시 입원 할 경우 동일 요양기관에 재입원 할 때에는 사전보상이 가능하고 다른 요양기관에 입원 할 때는 사후 지급으로 환급됨으로 인해 환자와 요양기관간의 마찰 가능성에 대하여는? 상한제는 모든 대상자가 진료비 수납단계에서 적용을 받을 수 있으면 바람직하나, 이는 요양기관에서 개인별 본인부담액의 누적관리가 실시간으로 이루어져야 가능하다. 따라서 현재의 요양기관의 여건을 고려할 때 동일요양기관 입원 환자의 본인부담금이 300만원을 초과하는 경우에는 수납단계에서 바로 상한제를 적용 받을 수 있으나, 그 외 여러 요양기관에서 외래·입원진료를 받거나 동일 요양기관에서 퇴원 후 재입원 할 경우에도 공단이 사후에 환급하게 된다. 병원신문 2004.7.1일자 4페이지 | |||
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