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의약분업 시행으로 보험재정 파탄	2001.08.29
작성자 김남수	조회수 590

의약분업 시행으로 보험재정 파탄 요즘 각종 언론보도에 보험재정이 파탄난 원인을 의약분업이 아닌 과도한 수가 인상을 지목하고 있는데 과연 그런지 검토해 보기로 하자. 현재 재정파탄의 원인이 의약분업이냐, 과도한 수가인상이냐가 문제가 되고 있기 때문에 다른 변수들은 고려하지 않고 이부분에만 집중해서 분석해 보자. 내원환자 증가로 인한 자연증가분등의 경우 의약분업에 따라 동네의원에 내원하는 환자수가 증가한 측면이 있어 이것이 재정에 부담이 된 측면도 있다. 1999년 확정자료와 2001년 1월부터 6월까지의 내원환자를 기초로한 추정자료중 의원급의 내원일수를 비교해 보면 1999년 대비 2001년에 16.6%의 증가가 예상된다. 자연증가분을 제외한 내원환자 증가로 인한 재정 부담 역시 의약분업으로 인한 비용임이 확실 함에도 그 수치 추정의 어려움으로 여기에서는 일단 논외로 하기로 한다. 재정파탄의 원인이 어떤 한가지 변수로 인해 초래된 상황은 아니겠지만 그래도 의약분업과 수가인상중 어느 것이 더 재정파탄에 기여했느냐를 가리는 것은 그리 어려운 일이 아니다. 먼저 2000년의 경우, 의약분업 시행과 의료계 파업, 수차례의 수가조정등으로 인해 통계상 유의성이 없어 1999년과 2001년의 자료를 비교해야 보험재정파탄의 원인을 제대로 찾을 수 있다. 1999년 11월부터 2001년 1월까지의 수가조정내역 의약분업 전후로 수가조정 내역을 보면 다음과 같다. 1999년 11월 15일 9.0 % 조정 (약가손실분 보전)2000년 4월 1일 6.0% 조정 (약가손실분 보전)2000년 7월 1일 9.2% 인상 (의약분업 실시에 따른 구조비용)2000년 9월 1일 6.5% 인상 (원가의 80%수준인 수가 현실화 차원)2001년 1월 1일 7.1% 인상 (상대가치점수제에 따른 새로운 계약체계) 다음은 수가조정되던 시기에 복지부 발표자료에 따른 재정비용 내역이다. 인상율 재정비용 11월 수가조정 약가인하 9.0 % 9000억원 30.7% - 9,000억원 4월 수가조정 6.0% 4,739억원 7월 수가조정 9.2% 9,262억원 9월 수가인상 6.5% 5,946억원 1월 수가인상 7.1% 9,856억원 (2001년 1월의 경우 복지부 발표당시에 재정비용을 명시하지 않아 한국보건사회연구원 최병호박사팀이 추계한 재정비용을 인용하였다.) 위의 비용을 모두 합하면 2조 9,803억원, 즉 약 3조원정도이다. 그러나 이 3조원으로 재정이 파탄났다는 것은 상식적으로 이해되지도 않을 뿐더러 실제 나타나고 있는 현상을 보면 재정부담은 이 3조원을 훨씬 넘어서고 있다. 즉 지난 1년동안 수가변동상황이 위의 것만이 전부가 아니고 숨어 있는 부분이 있다는 말이다. 그럼 어떤 지출이 얼마나 숨어있는지를 밝혀보고 또한 위에 나온 3조원이 포괄적으로 수가인상분으로 매도되고 있지만 실제 위의 재정이 모두 순수 수가인상분인지 따져보자. 2000년 7월: 수가인상이 아닌 의약분업비용 - 의약분업비용 연 2조 7천억원 2000년 7월 수가조정내역은 다음과 같다. ○ 7월 1일 분업실시에 따라 처방료, 조제료 조정 - 원외처방료 1,172원 인상 (1,691원 → 2,863원)- 약국방문당 기본수가 1,053원 인상 (2,650원 → 3,703원)■ 처방료, 조제료 조정에 따른 재원조달방안은? ○ 의보수가 9.2% 인상에 따라 추가로 소요되는 보험재정은 약 9,262억원이 수준임 ○ 추가소요 재정 9,262억원중 50%를 국고로 지원하고, 나머지 50%는 우선적으로 의료보험재정 적립금을 활용하여 국민들의 추가적인 부담을 최소화 할 계획임 복지부 발표문에서 알 수 있듯이 이때는 ‘수가인상’이란 표현을 쓰지 않고 ‘수가조정’이란 단어를 사용하였다. 즉 이때의 인상분 9,262억원은 ‘수가’인상이라고 할 수 없다는 뜻이다. 이때의 조정항목을 보면 원외처방료와 조제료이다. 이는 7월 1일부터 시행되는 의약분업에 처음으로 적용되는 항목이기 때문에 이때의 인상분이란 것은 명백한 ‘의약분업비용’이다. 의약분업실시로 원외처방전료와 조제료가 처음으로 적용되는데도 원외처방료 1,172원 인상, 조제료 1,053원 인상한다고 발표했으며 이 둘을 합한 2,225원이 연 9,200억원의 재정부담을 초래한다고 했다. 적용되지도 않았던 항목을 인상이란 표현을 쓰면서 일부분만 발표한 것보면 아마도 의약분업 실시로 소요되는 재정부담이 적다는 사실을 강조하기 위해 편법을 쓴 것으로 보인다. 실제 이때 발표된 내역중 원외처방료 2,863원, 조제료 3,703원은 의약분업이전엔 적용되지 않던 항목이며 설사 적용이 되던 경우가 있었다 하더라도 그 수효가 미미해서 적용되지 않았던 항목이라고 보는 것이 타당하며 의약분업실시로 새로 적용되는 항목이 분명하다. 그럼 2,225원이 연 9,200억원의 재정을 필요로 한다면 의약분업으로 새로 적용되는 원외처방료와 조제료의 합인 6,566원은 얼마의 재정을 필요로 할까? 이부분은 명백한 의약분업비용으로 연 2조 7천억원에 이른다. 다시 정리하면 다음과 같다. ○ 7월 1일 분업실시에 따라 처방료, 조제료 조정 - 원외처방료 1,172원 인상 (1,691원 → 2,863원) - 약국방문당 기본수가 1,053원 인상 (2,650원 → 3,703원)○ 복지부 발표 증가요인 추정- 7.1 수가 9.2% 인상 : 연 9,200억원 (1,172 + 1,053 = 2,225원) → 연 9,200억원○ 의약분업비용 = 원외처방료분 + 조제료분 = 연 27,100억원 원외처방료 부분: 2,863원 → 연 11,800억원조제료 부분: 3,703원 → 연 15,300억원 위의 표에서 볼 수 있듯이 2000년 7월에 발표된 복지부의 자료를 근거로 계산하면 의약분업비용은 총 2조 7천억원으로 이중 의료계로 돌아온 것은 원외처방료 부분 1조 1천8백억원이고 약국으로 돌아간 것은 조제료부분 1조5천3백억원이다. 1999년 11월, 2000년 4월: 수가인상이 아닌 약가인상 5천억원 1999년 11월 의약분업을 앞두고 사전정지작업으로 복지부에서는 약가실거래가 상환제를 시행했다. 다음은 당시 복지부의 보도자료이다. ■ 11월 15일부터 의료보험 약가 인하 및 수가 조정 ○ 11월 15일부터 의료보험 약가가 평균 30.7% 인하되고 진료수가는 9.0% 조정됨 ○ 금번 진료수가 조정은 지난 '98년 7월 1일 3.5% 조정이후 16 개월만에 이루어지는 것이나 약가인하와 동시에 이루어지는 것이기 때문에 실질적인 국민들의 진료비 추가 부담은 없음 즉 약가에서 9천억원을 빼고 수가로 환원시켜준 것이기 때문에 재정부담은 없었다. 아니 없어야 했다. 또한 개원의의 입장에서도 항목만 바꿔서 지급되는 것이기 때문에 수입에 변화가 없어야 했다. 그러나 실거래가 상환제 실시후 일선 개원가는 심각한 경영난에 봉착하게 되었으며 이는 곧바로 의약분업에 대한 공포감으로 확산되어 갔다. 급기야 해를 넘긴 2000년 4월 복지부에서는 개원가 실사를 통해 개원가의 경영난을 인정하게 되었고 이에 수가를 또다시 인상하게 되었다. 다음은 당시 복지부 보도자료이다. ■ 4월 1일부터 적용되는 의료보험수가 조정 내역○ 약가 인하 및 실거래가 상환제도로 어려움을 겪고 있는 동네의원과 약국의 경영정상화를 위해서 4월 1일부터 의료보험 수가 평균 6.0% 인상 조정 결론적으로 1999년 11월 약가실거래가 상환제를 실시하면서 외형상 약가에서 9천억원을 빼내고 수가로 약 1조 4천억원을 인상한 꼴이 되었다. 그렇다면 그 차액인 5천억원은 어디로 사라진 것일까. 의료기관에는 면밀한 실사후에 5천억원을 추가로 투입한 것이기 때문에 의료기관으로 흘러간 것은 아닌 것이 분명하다. 총 1조 4천억을 투입하고야 병의원의 수지가 이전과 같아졌다면 결국 처음에 약가부분에서 빼낸 재정이 9천억이 아니라는 이야기이다. 다시 말해 약가 인하과정에서 실제 재정은 총 1조 4천억원이 빠졌는데 그중 9천억원만을 공단에서 흡수한 것이라는 이야기이다. 조금 복잡하긴 하지만 그 5천억원은 약가에 묻어서 고스란히 제약회사로 흘러들어간 것이다. 다시 말하면 외형적으로는 약가를 인하하고 대신에 그만큼 수가로 인상해주었지만 내용적으로는 5천억원정도의 약가 인상만이 있었던 셈이다. 이 당시 개원가의 수입은 다음과 같았다. 실제수입 = 수가 + (고시약가 – 실거래가) 개원가의 약품거래는 근본적으로 모두 보험급여대상으로 무자료거래가 아니기 때문에 총액으로 모두 노출되고 있었다. 실제 정부에서도 과도한 저수가제도로 인한 약가차익을 인정하고 있었고 의약분업을 앞두고 수가를 정상적으로 환원시켜주기 위해서 약가실거래가 상환제를 도입하게 되었다. 그러나 이과정에서 복지부는 결정적인 실수를 하였다. 역으로 계산해보면 고시약가와 실거래가와의 차액은 총 1조 4천억원이었다. 따라서 약가에서 1조 4천억원을 빼서 수가로 다시 1조 4천억원을 돌려주었어야 했는데 실거래가를 고시약가와 9천억원이 차이나는 것으로 결정해 강제함으로써 결과적으로 정부에서 나서서 실거래가를 5천억원을 끌어올린 꼴이 되었다. (빗금친 부분이 의료기관 실제수입) 2000년 9월 수가인상내역 이상에서 알 수 있듯이 총 5번의 수가조정중에서 실제적인 수가인상이라고 할 수 있는 것은 2000년 9월의 수가인상과 2001년 1월 새로운 수가계약체계에 따른 수가적용밖에 없다. 이중에서도 2000년 9월의 인상내역은 의약분업구조비용의 측면이 강하다. □ 9월 1일부터 건강보험 수가 조정○ 9월 1일부터 재진진찰료, 원외처방료 등 조정○ 6세미만 소아와 야간조제시 약국 조제료에 가산제도 도입□ 주요 조정 내역○ 의료기관 재진진찰료: 1,000원 인상※ 의약분업에 따른 영향이 미미한 치과계, 한의계는 조정 대상에서 제외○ 의료기관 원외 처방료 - 의원 기준 종전 대비 1,092원 인상- 주사제 처방료는 의원 기준 종전 대비 920원 인상○ 약국 조제료 조정· 6세미만 소아 조제시 기본조제기술료에 200원 가산 · 야간 또는 공휴일에 조제투약하는 경우 기본조제기술료, 복약지도료 및 조제료 30% 가산○ 치과 소아가산율 및 대상 항목 조정 - 현행 ·대상 연령 및 가산율 : 만8세 미만의 소아에 대해서 20% 가산- 개선 ·대상 연령 및 가산율 : 만8세 미만의 소아에 대해서 30% 가산 9월 인상분중 원외처방료 1,092원 인상은 연 4,515억원의 재정에 해당한다. 그러나 이것은 새로 생긴 항목이 아니고 7월에 만들어진 원외처방료가 인상된 것이기 때문에 순수수가인상이라고 하자. 2000년 수가조정을 그대로 적용하고 의약분업만을 철회했을 경우 정리를 하면 1999년 11월, 2000년 4월의 수가조정은 실거래가 상환제에 따른 것이었고 이로인해 의료기관의 수입이 올라간 것은 없었지만 결국 약가에 묻어 보험재정에서 5천억원이 제약회사로 빠져나갔다. 2000년 7월의 조정은 의약분업비용으로 복지부 발표에서는 은폐되었지만 이 비용은 앞에서 밝힌 바와 같이 2조 7천억원이다. 결국 순수 수가인상이라고 할 수 있는 것은 2000년 9월 인상과 2001년 수가계약에 따른 조정분이다. 이것을 정리하면 다음과 같다. 재정비용 약가인상(11월, 4월) 4,739억원 의약분업비용(7월) 27,100억원 수가인상(9월, 1월) 15,802억원 총계 47,641억원 현재 예측되고 있는 2001년 급여비 증가액수를 보면 위에 거론된 4조 8천억원이 비교적 정확한 수치로 인정된다. 의약분업이후에 인상된 수가에는 의약분업비용자체에 대한 항목 인상도 있기 때문에 만약 다섯차례의 수가조정내역은 그대로 두고 의약분업을 철회한다면 그 즉시 3조1,615억원이 절감된다. 여기에 의약분업을 시행하기 위한 사전 정지작업이었던 실거래가 상환제에 따른 2000년 4월에 약가인상분 5천억원까지 다시 거두어 들인다면 대략적으로 3조6천억원이 절감된다. 이는 명백한 의약분업비용이며 3조6천억원이면 현재의 재정파탄을 일시에 해결할 수 있는 액수이다. 물론 이것은 기본적인 비용만을 예측했을 때 이야기이며 여기에 의약분업으로 인한 환자증가, 고가약사용등을 포함시키면 얼추잡아도 의약분업 철회자체만으로 절약할 수 있는 비용은 4조를 쉽게 넘어갈 것으로 예측된다. 또한 1999년도 확정급여비와 2001년도 예정급여비를 비교해 분석해 보면 재정의 갑작스런 증가가 수가인상이 아닌 의약분업으로 초래되었다는 것이 명백해진다. 만약 수가인상으로 인한 재정증가부분이 크다면 종별요양기관중 종합병원, 병원, 의원 공히 급여비가 비슷하게 증가되어야 하나 실제론 의약분업의 혜택을 가장 많이 본 의원급의 급여비증가가 눈에 띠게 많은 것을 봐서는 재정증가의 대부분이 의약분업에서 초래되었다는 것을 알 수 있다. 의약분업일까, 수가인상일까? 이러한 논란이 중요하기는 하지만 이런 논란의 와중에서 간과하고 있는 것이 있다. 바로 의약분업비용이란 것은 하드웨어비용이고 수가인상이란 것은 소프트웨어비용이라는 것이다. 돈을 많이 잡아먹는 하드웨어를 손대지 못하고 소프트웨어만을 조정해서는 이 난국을 결코 헤쳐나갈 수 없다. 임시방편 땜질로 부도를 넘길 수는 있겠지만 그 부담은 두고두고 골치거리가 되어서 결국엔 의료환경을 피폐화시키고 많은 비용을 치루고 나서야 정상화가 될 것이다. 2001년 8월 23일 대한의사협회 비상대책위원회 Tel: 793-6317 FAX: 793-6428