 |
 |
 |
|
|
|
     |
| 허위부당청구는 얼마나 될까? | 2001.09.10 | ||
작성자  김남수 |
조회수 819 |
||
| 허위부당청구는 얼마나 될까? 허위부당청구가 연 1조5천억원이니 2조원이니 말이 많은 것 같다. 이제까지 보건복지부에서 이부분에 관해 발표한 자료를 분석하여 과연 ‘허위부당청구액’ 이 얼마 정도나 될까 추산해보자. 부당청구와 과잉청구 먼저 분석을 시작하기 전에 용어의 정의를 확실히 할 필요가 있을 것 같다. 법률적 정의가 명확하진 않지만 복지부에서 발표하는 문건에 따르면 서면심사과정에서 조정하는 것은 ‘과잉청구’에 해당하는 것이고 현지출장조사를 거쳐 적발되는 것은 ‘부당청구’에 속하는 것으로 봐야 한다. 이러한 용어에 대한 정의는 김성순의원의 부당청구관련 보도자료에서도 명확하게 나타난다. 지난해 국정감사기간동안에 김성순의원이 공개한 ‘주요 병원별 부당청구내역’에 관한 보도자료에 보면 다음과 같이 나타난다. 의료보험 연합회(현 건강보험심사평가원)에서 지난해 국내 5만 6천1백96개 요양기관(약국포함) 중, 5백1개 요양기관을 대상으로 의료보험급여 허위,부당 청구 여부를 실사(현지조사)한 결과 조사대상 기관의 74.8%인 3백75개 기관에서 총 35억 9백만원을 ''부당청구'' 한것으로 밝혀졌다. 또한 지난해 요양기관의 의료보험수가 및 급여청구에 대해 심사(서류심사)한 결과 청구총진료비 11조 8천6백90억원의 1.38%인 1천6백33억1천3백51만원이 산정착오, 요양급여기준 계산착오 등으로 ''과잉청구''된 것으로 밝혀졌다. 현지출장조사에서 유추한 부당청구는 최대 1천5백억원 복지부는 [‘99년도 요양기관 현지조사 결과]에 다음과 같이 발표했다. ○ 보건복지부는 ''99년도에 병·의원 등 전국 59,823개소(''99.12.31현재) 요양기관의 0.8%인 501개소(상반기 249개소, 하반기 252개소)에 대해 의료보험 진료비 청구의 적법여부를 현지출장 조사한 결과, - 조사대상기관의 78%인 391개소에서 보험재정에 대한 부당청구나 환자 부담금 과다징수 등의 부당 청구행위가 적발되었음(총부담금액:37억원). - 부당청구기관 비율이 78%로 높게 나타나는 것은 무작위로 조사대상 기관을 선정하는 것이 아니라 심사평가원의 심사자료, 공단의 수진자 조회결과 및 수진자의 제보 등을 바탕으로 부당청구 혐의가 있는 기관을 선정하여 집중조사를 실시하기 때문임. 즉 혐의가 아주 높은 501개소를 현지실사해서 이중 78%에 해당하는 391개소에서 부당청구행위가 적발되어 총 37억원을 회수했다는 내용이다. 위에 적시했듯이 78%의 높은 비율이 나타난 것은 혐의가 높은 곳을 집중조사했기 때문이며 만약 무작위 샘플조사를 했으면 부당청구의 비율은 훨씬 떨어졌을 것이다. 우리나라의 요양기관수는 위에 언급되어 있듯이 총 59,823개소로서 여기엔 병의원뿐만이 아니라 약국, 치과병의원, 한의원, 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소등이 모두 포함되어 있다. 이중 병의원은 대략 2만여곳으로 파악되고 있다. 혐의가 높은 곳을 조사했는데 78%에서 부당청구 되었다는 것을 그대로 2만개의 의료기관에 적용하여 백번 양보해서 그중 78%가 부당청구를 했다고 해도 15,600개소에 총 부당청구액은 1천5백억원에도 못미치게 된다. 부당청구액이 1조니 많으면 3조니 하면서 호도하는 것은 사태해결에 전혀 도움이 되지 못한다. [표1] 연도별 부당청구액(김성순의원 보도자료) 99년 35억 98년 40억 97년 10억 또한 부당 청구의 유형은 본인부담금과다가 대부분이었다. 실제 개원가의 사정을 보면 아직도 전자챠트의 보급이 원할하지 않아 진료싯점에 정확한 총진료비와 본인부담금을 정확하게 알지 못하는 경우가 많다. 결국 상당수의 의원들이 검사나 처치, 약사용에 따라 대략적인 계산으로 환자부담금을 받고 있으며 이 와중에 실제 환자가 부담해야 하는 액수보다 더 받기도 하고 덜 받기도 하는 게 현실정이다. 엄격한 의미에서 본인부담금을 더받아도 덜받아도 않되는 것이긴 하지만 수가체계의 복잡성으로 실제 진료현장에서 정확하게 적용하기 어려운 부분이 많고 고의성을 띄지 않았음에도 총액으로 환자에게 당연히 받아야할 돈을 받지 못한 금액이 더 받은 금액을 초과하는 경우에도 받지 못한 부분에 대한 정상참작없이 과다징수한 부분에 대해서만 문제를 삼는 것에 부당하다고 느끼는 것이 개원가의 실정이다. 부당청구여부를 고의성에 무게중심을 두고 다시 가린다면 위에 언급된 부당청구액수는 더욱더 떨어질 것은 명확하다. [표2] 연도별 부당청구내역 [99년도] - 본인부담금 과다 : 71.7% - 진료내역 상이: 15.9% - 의약품 부당청구: 7.4% - 기타 진료재료, 처치, 수술, 검사료 과다청구 4.9% [98년도] - 본인부담금 과다: 90.4% - 의약품 부당청구: 4.5% - 진료내역 상이: 2.8% 과잉청구인가 부당삭감인가? 복지부에서는 해마다 ‘과잉청구’라는 이름으로 심사조정액을 발표하지만 심평원 내부지침에 따른 기계적 삭감은 이미 그 도를 지나치고 있다는 것은 널리 알려진 사실이다. 실제로 작년에 복지부에서 서울대학교가 과잉청구 순위안에 들어간 것으로 발표하자 서울대학교 의과대학교 교수 및 전공의 일동이 ‘환자를 위해서라면 우리는 앞으로도 얼마던지 부당(과잉)청구를 하겠습니다’란 내용의 광고를 각 일간지에 게시한 적도 있었다. [표3] 연도별 과잉청구현황 연도 청구 총진료비 심사조정액 99년 11조8천6백90억원 1천6백33억원(1.38%) 98년 10조 8백 66억원 1천2백16억원(1.21%) 97년 8조9천1백49억원 1천1백10억원(1.25%) [표4] 99년도 부당(과잉)청구 순위 순위 병원명 과잉청구액 1 아산재단 서울중앙병원 42억2천9백만원 2 서울대학교 병원 30억8천8백만원 3 가톨릭대학교 강남성모병원 27억3천3백만원 4 삼성생명공익재단 삼성서울병원 20억1천6백만원 5 연세대의대 세브란스병원 19억1천3백만원 6 전남대학교병원 15억5천6백만원 7 충남대학교병원 15억1천1백만원 과잉청구순위 1위를 차지한 아산재단 서울중앙병원의 경우, 99년 청구 총진료비는 2천2백69억6천6백18만원으로 이중 과잉청구로 판정을 받은 금액은 42억2천977만원으로 전체 진료비중 1.86%에 불과하며 그나마 조정사유별 이유는 산정착오, 진료수가기준적용착오, 요양급여 기준 계산착오, 계산착오, 비급여사항 , 증빙자료 미제출등, 수탁검사청구착오 등이다. 상식적으로 생각해도 경제적이익을 추구하지 않는 국공립병원이 상위 7개중 3개나 들어가 있다는 것은 이해되지 않는 상황이다. 결국 복지부에서는 과잉청구라고 항변하지만 과잉청구라기보다는 진료현장의 현실을 외면한 부당삭감의 의미가 더 많다는 것을 뜻한다. 해프닝으로 끝난 진료내역통보제 이상에서 검토해본 바와 같이 의료기관의 허위부당청구란 것은 언론에서 떠드는 것처럼 보편화된 현상이 아니라 극히 미미한 것으로 추측된다. 이와 같은 사실은 금년초 복지부에서 의욕적으로 실시한 ‘진료내역통보제’에서 명확하게 드러났다. 만약 의료기관의 허위부당청구액이 연 1조5천억~2조원에 이르렀다면 진료내역통보제를 통한 진료비환수액이 매월 적어도 1천2백억원을 상회해야 했으나 8월 26일자 중앙일보 기사에 따르면 진료내역통보제는 총사업 경비 33억원을 투입해 23억원 환수에 그친 것으로 나타났다. 5월수진자 조회결과를 보면 5월 전수진자를 대상으로 진료내역을 통보한 결과, 통보 요양기관(37,568개 의료기관 및 약국)중 부당혐의가 확인된 기관은 6.30일 현재 3,868개 기관으로 전체통보기관의 10.3%를 차지한 것으로 나타났다. [표5] 요양기관종별 부당혐의 확인 순위 (단위: 기관, %) 구분 통보기관 부당혐의 확인 계 37,568 3,868 (10.3) 병원급 이상 771 156(20.2) 치과의원 5,768 849(14.7) 한방기관 4,597 574(12.5) 의원 12,453 1,449(11.6) 약국 11,379 807(7.1) 보건소 2,600 33(1.3) 결국 최소한 허위부당청구에 있어서 의사집단 전체가 사회적으로 지탄의 대상이 될 정도로 심각한 상황도 아니고 그로인해 재정파탄에 일조를 했다는 것은 어불성설이다. 그러나 복지부는 의약분업때와 마찬가지로 여론몰이를 동원해 성과도 없는 수진자내역조회등의 변죽을 울리면서 결국 수가인하에 성공했다. 이제 그들은 다시한번 의사들의 가슴에 씻을 수 없는 깊은 상처를 남겼으며 자신들의 목적을 위해 무엇보다 신뢰가 우선되어야 할 진료환경을 불신의 장으로 만들고야 말았다. 의사와 환자간의 불신, 의사와 정부간의 불신, 정부와 환자간의 불신, 이러한 총체적 불신의 벽은 그러한 것을 막아야할 책임이 있는 정부에서 나서서 조장을 했고 이러한 암울한 그림자는 그 커다란 그림자만큼이나 두고두고 우리 의료계를 괴롭힐 것이다. | |||
|
| |||
|
