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| KDRG 개선안의 주요 내용 및 활용 방안 | 2003.05.21 | ||
작성자  관리자 |
조회수 1727 |
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| -강길원 <건강보험심사평가원 조사연구실 책임연구원> 1. 주요 개선 내용 가. DRG의 분류 원리 DRG 분류 과정은 입원환자의 주진단에서 출발한다. 주진단에 따라서 입원환자를 23개의 주진단범주(Major Diagnostic Categories, 이하 MDCs) 중 하나로 분류한 다음, 그 환자가 수술을 받았는지 여부에 따라 외과계 질병군과 내과계 질병군을 구분한다. 외과계 질병군은 그 환자가 받은 수술에 따라서 질병군이 결정되고, 내과계 질병군은 조기사망 환자를 제외하면 주진단명에 따라서 질병군이 결정된다. 서로 다른 질병군에 속하는 두가지 이상의 수술들을 받은 외과계 환자는 외과적 우선순위(Surgical Hierarchy)에 따라 우선순위가 높은 질병군으로 분류된다. 이 단계까지의 분류를 ADRG(Adjacent DRG)라고 한다. 이후 연령 구분과 기타 진단명을 이용한 중증도 분류가 추가적으로 이루어져서 최종적인 DRG가 결정된다. 나. MDC 체계 개선 기존 KDRG의 MDC분류체계는 미국 DRG의 MDC체계를 그대로 수용한 것으로, 진단코드 mapping이라는 과정을 거치면서 MDC 분류가 잘못되어질 가능성이 있었다. 따라서 본 연구에서는 우리나라와 호주 ARDRG(Australian Refined DRG)의 MDC 체계를 비교.검토하고 전문가 패널의 자문을 거쳐서 292개 진단코드의 MDC 분류체계를 수정하였다. 그리고 기존 KDRG에서는 규정되어 있지 않았던 PreMDC를 신설하였으며 AIDS와 다발성 외상을 위한 별도의 MDC를 ‘MDC 18-1`과 ’MDC 21-1''로 각각 신설하였다. PreMDC란 특정 MDC에 한정되지 않거나 예외적으로 진료비가 높은 환자들을 MDC 구분 이전에 분류하기 위한 것으로 간 이식, 폐 이식, 골수 이식 등 장기 이식 환자와 기관절개를 받은 환자들을 분류하고 있다. 또한 입원 2일 이내에 사망한 내과계 환자를 PreMDC에서 구분하였다. <개설안에서 시설된 MDCs> PreMDC : 장기이식, 기관절개, 조기사망 환자 분류 MDC 18-1 : AIDS 환자 분류 MDC 21-1 : 다발성 외상 환자 분류 다. 내과적 시술을 활용한 질병군 정의 기존 KDRG에서는 『수술장에서 이루어지는 시술』로 정의되는 OR-Procedure만을 이용하여 DRG를 분류하였다. 그러나 최근 수술실을 필요로 하지 않지만 입원의 주된 이유가 되고 시술에 사용된 자원이 전체 입원 진료비에서 차지하는 비중이 높은 내과적 시술(예를 들어 내시경 시술이나 경피적 시술)이 증가하고 있다. 따라서 본 연구에서는 이러한 내과적 시술들을 적극적으로 활용하여 이러한 시수를 받은 환자들도 상병이 아니라 시술에 따라서 분류될 수 있도록 내과적 시술 DRG를 신설하였다. <개선안에서 신설된 내과적 시술 질병군> B50 면역요법(신경학적 질병 동반) B51 복잡 간질의 장기 모니터링 E50 기관지경 및 방사선하 수술 E51 호흡기 질환(인공호흡기 사용) F50 심도자술을 시행한 급성 심근경색 이외의 순환기 질환(복잡 진단 미동반) F51 심도자술을 시행한 급성 심근경색 이외의 순환기 질환(복잡 진단 미동반) G50 위내시경 시술(주요 소화기 질환의 경우) G51 결장경 시술 G52 위내시경 시술(주요 소화기 질환이 아닌 경우) G53 에스상결장경 시술 H50 경피적 담관 시술 H51 출혈성 식동정맥류에 대한 내시경 시술 H52 역행성담췌관내시경 시술 H53 담석 제거를 위한 체외충격파쇄석술 L50 요관경검사 L51 방광요도경 시술 M50 방광요도경 시술 라. ADRG의 세분화 본 연구에서는 사용 목적에 따라 세분화 수준을 선택하여 사용할 수 있도록 ADRG를 「대분류」와 「소분류」로 구분하였다. ADRG 대분류는 가능한 외국(미국과 호주)의 ADRG 분류체계를 유지하고자 하였지만 우리나라의 실정에 맞지 않는 ADRG 대분류는 임상전문가의 자문을 거쳐서 전면적으로 수정하였다. 또한 ADRG를 구성하는 시술코드나 진단코드를 보다 더 유사한(임상적 혹은 진료비 측면에서) 그룹으로 세분화하여 ADRG 소분류를 정의함으로써 DRG의 설명력을 높이고자 하였다. 상기와 같은 ADRG 분류체계 개선 결과 기존 KDRG보다 ADRG 소분류 개수는 340개 증가하여 ADRGs 개수가 2배 이상 증가하였고 대분류 개수도 50개 증가하였다. ADRGs 개수는 KDRG가 332개, 미국 Medicare DRG가 349개, 호주 AR-DRG가 450개였다<표1:첨부파일>. MDC별로는 기존에 잘 정의되어 있지 않았던 MDC15(신생아 질환)의 ADRGs 개수가 가장 많이 증가하였고, MDC 02(안 질환), MDC 07(간담도, 췌장 질환)의 ADRGs 개수도 3배 가까이 증가하였다. 반면 MDC 16(혈액 질환), MDC 17(미분화 암), MDC 22(화상)의 ADRGs 개수는 조기 사망 DRG가 없어짐에 따라 하나씩 감소하였다. 마. 연령 구분 방식의 다양화 기존 KDRG에서는 17세를 기준으로 2단계로 연령 구분을 하였지만 KDRG 개선안에서는 10세, 17세, 34세, 54세, 64세, 69세 등으로 연령 구분 기준을 다양화하였고, 일부 ADRGs에서는 3단계로 연령 구분을 하기도 하였다<표2:첨부파일>. 바. 중증도 분류체계 개선 호주 AR-DRG의 중증도 분류 방법을 채택하여 중증도 분류체계를 전면적으로 개편하였다. 먼저 기타 진단의 중증도 점수를 0~2까지 3단계로 구분하는 방식을 외과계 DRG에는 0~4까지 5단계로, 내과계 DRG는 0~3까지 4단계로 구분하는 방식으로 개선하였다. 하지만 호주 AR-DRG와는 달리 중증도 점수가 0인 진단코드의 개수를 줄이고, 2혹은 3의 점수를 가지는 진단코드의 개수를 각각 593개, 746개 증가시켰다. 반면 중증도 4로 분류되는 진단코드 개수는 34개 감소시켰다<표3:첨부파일>. 내과계 DRG에서도 AR-DRG에 비해 중증도 2와 중증도 3으로 분류되는 진단코드 개수가 각각 1,137개, 197개 증가하였다. 또한 기타 진단이 여러 개 있을 경우 최고 점수를 가지는 하나의 기타 진단에 의해 중증도가 규정되던 이전방식을 기타 진단에 의해 중증도가 규정되던 이전 방식을 기타 진단의 상호 작용을 반영하여 각각의 기타 진단의 중증도 점수를 통합하는 방식으로 개선하였다. 그리고 모든 ADRGs를 중증도에 따라 3단계로 구분하던 이전 방식을 ADRG별로 중증도 구분 단계를 달리하는 방식으로 개선하였다. 즉 필요한 경우에 한해서만 중증도 구분을 함으로써 DRGs 개수가 불필요하게 증가하는 것을 막고자 하였다. 결과적으로 781개 중간 단계 DRGs를 중증도 수준에 따라 1,795개로 세분화하였다. 하지만 개선안에서 제시한 ADRG별 중증도 구분단계는 보험 청구자료에 근거하여 산출된 것으로 이 기준을 다른 자료에 적용할 경우에는 타당성을 재평가할 필요가 있다. 2. KDRG 활용 방안 DRG는 포괄수가제의 지불 단위로서 사용될 뿐만 아니라 각종 관리 및 평가 도구로 사용될 수 있다. 이미 계획되어 있거나 향후 가능한 KDRG의 활용방안은 다음과 같다. 가. 진료비 지불 단위 KDRG 개선안은 DRG 지불제도 확대 도입을 위한 토대가 된다는 점에서 중요한 의의가 있다. DRG지불제도는 세 차례에 걸친 시범사업을 거쳐서 2002년 1월부터 8개 질병군을 대상으로 도입된 바 있고, 참여 여부를 의료기관이 선택할 수 있는 불완전한 방식으로 도입이 이루어졌기 때문에 향후 DRG 지불제도를 확대해야 하는 과제를 남기게 되었다. DRG 지불제도를 확대 도입하기 위해서는 수가 등 지불제도의 개선, 의료기관 모니터링 체계의 개발, 의료제공체계의 보완 등 여러 가지 과제를 해결해야 하지만, DRG 지불제도의 토대에 해당하는 DRG 분류체계의 개정이 우선적으로 필요하다. 따라서 새롭게 개정된 KDRG는 현재 운영되고 있는 8개 질병군 뿐만 아니라 향후 다른 질병군으로 DRG지불제도를 확대 도입할 경우 지불 단위로서 활용될 전망이다. 나. 종합전문요양기관 인정 도구 KDRG는 현재 종합전문요양기관 인정 여부를 평가하는 도구로 사용되고 있다. 종합전문요양기관 인정 평가를 위해 중증도 분류 단계 이전의 DRGs를 A, B, C라는 3가지 그룹으로 분류하고 있다. A는 종합전문요양기관에서 진료하는 것이 적합한 DRGs를 가르키고, C는 종합전문요양기관에서 진료하는 것이 부적합한 DRGs를 가르킨다. B는 판단이 어려운 기타 DRGs를 가르킨다. 종합전문요양기관으로 인정을 받기 위해서는 평가 대상 기관의 입원환자 중에서 A에 속하는 입원환자 분율이 우리나라 전체 입원환자 중에서 A로 분류되는 입원 환자 분율에 비해 1.5배 이상이 되어야 하고, C에 속하는 입원환자 분율은 우리나라 전체 입원환자 중에서 C 환자가 차지하는 분율에 비해 0.8배 이하가 되어야 한다. 상기와 같은 기준은 새롭게 개발된 KDRG를 이용해서 재조정될 필요는 있지만, DRG를 이용한 위와 같은 평가 방식은 3차 의료기관으로서 종합전문요양기관이 가지는 역할을 평가하는 효과적인 방법이다. 다. 심사 효율화 및 요양기관 관리 도구 폭증하는 청구건을 효율적으로 심사하기 위해서 DRG를 활용할 수 있다. 이를 위해 고가도 지표(Costliness Index, CI)를 개발하여 적용할 예정이다. 고가도 지표란 한 의료기관의 환자구성을 감안했을 때 기대되는 건당 진료비 대비 실제 건당 진료비의 고가도를 나타내는 것으로 아래의 식과 같이 표현될 수 있다. CI=특정 의료기관의 실제 발생 진료비/DRG별 표준진료비를 이용하여 계산한 특정 의료기관의 기대 진료비 예를 들어 CI 값이 1.2라는 것은 해당 의료기관의 환자구성을 감안했을 때 기대되는 적정 건당 진료비보다 실제 건당 진료비가 20% 높다는 것을 의미한다. 상기와 같은 CI 지표를 이용하여 요양기관을 분류한 다음 CI 지표가 높은 기관을 집중적으로 관리하고, CI가 낮은 진료건에 대해서는 심사를 면제하는 지표 검사를 통해 부적정 청구를 사전에 예방하고 심사 실적의 큰 변동 없이 심사 물량을 줄일 수 있다. 라. 요양급여 적정성 평가 도구 DRG는 병원간 비교를 위한 효과적인 도구이다. 따라서 병원간 비교를 주된 방법으로 사용하는 요양급여 적정성 평가 도구로 DRG를 활용할 수 있다. 예를 들어 항생제 사용량을 병원별로 비교할 경우, DRG를 비교단위로 사용할 수 있을 것이다. 또한 의료기관간에 시설이나 인력을 비교할 경우에도 DRG를 이용하여 환자 구성상태를 보정할 경우 보다 합리적인 결과를 도출해 낼 수 있을 것이다. 3. 지속적 개선의 필요성 새롭게 개발된 KDRG는 미국 DRG를 그대로 적용하였을 경우 발생할 수 있는 문제점들을 상당부분 해결한 한국형 DRG로서 큰 의의가 있지만, 입원환자분류체계로서의 완성도를 높이기 위해서는 향후 지속적인 개선이 필요하다. 개발과정에서 발견하지 못한 문제점들을 적용 과정에서 발견할 수 있기 때문에 이러한 문제점을 해결하기 위한 개정이 초기 2~3년간은 1년 주기로 이루어질 필요가 있다. DRG분류체계가 안정이 된 이후에도 2~3년 주기로 정기적인 개정이 이루어지는 것이 바람직하다. 이러한 정기적인 개정은 DRG분류체계의 타당성을 제고하여 포괄수가제도의 지불단위나 평가 도구로서 사용되는 DRG의 유용성을 높이는데 기여할 수 있을 것이다. 2003년5월19일(월) 의계신문 12-13면 | |||
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