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| 듀얼 챔버 페이싱 만능이 아니다 | 2003.05.30 | ||
작성자  관리자 |
조회수 572 |
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【뉴욕】 클리블랜드클리닉재단 Bruce L. Wilkoff박사팀은 이식형제세동기(ICD)의 표준적 적응은 가능하나 서맥에 대한 페이싱에 적응이 되지 않는 환자에서는 이강(dual chamber)페이싱과 백업형 심실페이싱의 비교시험 결과, 이강페이싱은 일부 환자에서는 오히려 해가 될 수 있다고 JAMA(2002:288-3115-3123)에 발표했다. VVI+ICD가 우수 Wilkoff박사팀이 506례를 대상으로 실시한 Dual Chamber and VVI Implantable Defibrilator(DAVID)시험에서는 ICD에 이강심박응답형 페이싱(DDDR)기능이 부착된 장치와 심실억제형 백업 페이싱(VVI)기능이 장착된 장치를 비교검토했다. 그 결과 좌실구출률(LVEF)이 40%이하인 환자에 대해서는 DDDR＋ICD는 VVI＋ICD에 비해 장점이 없을뿐만 아니라 오히려 해가 되며 심부전에 의한 입원 또는 사망의 결합 엔드포인트는 증가하는 것으로 나타났다. 엔드포인트에 이르지 못하고 1년간 생존한 환자는 VVI-40군에서 83.9%, DDDR-70군에서 73.3%였다(RR비 1.61, 95% CI 1.06∼2.44). 존스홉킨스의학연구소 David A. Kass박사는 논평에서 이번 결과를 예상외로 평가하고 “CHF가 발생하거나 악화되는 빈도는 첫 퇴원시에도 DDDR-70군이 VVI-40군보다 높았다. 또 추적관찰 시작 후 18개월째에 CHF의 새로운 발병 또는 악화에 의해 입원하거나 사망하는 비율은 DDDR-70군이 VVI-40군보다 약 60%높아졌다(P<0.03)”고 설명했다. 예상외의 결과가 나온데 대해 박사는 환자의 특징적인 배경인자(약 90%가 베타차단제를 복용하고 25~30%가 항부정맥제를 복용하고 있었지만 서맥에 대한 페이싱이 제1선택의 적응이 되는 환자는 전혀 없음)을 지적하고 있다. 즉 VVI-40군에서는 심박수가 40/min이하가 되지 않으면 트리거가 되지 않기 때문에 페이싱 레이트는 전체 심박의 약 1%에 불과했지만 심박수 70/min이하이고 트리거가 되어 버린 DDDR-70군에서는 전체 심박의 약 60%가 페이싱레이트였다. 또 DDDR-70군의 일부는 심실수축(정상의 푸르키니에섬유전도)를 동반하지 않는 심방페이싱이 나타나고 또 환자의 30%미만에는 배경에 전도의 지연이 있었다. 박사는 또 “DDDR페이싱의 문제점은 심박응답과 심방-심실리듬(동조성)의 개선에 의해 얻어진 혜택이 더 자주 발생하는 심실단독자극으로 상쇄되는데 있다. 원래의 말초자극전도로가 정상인 환자에게 단일 강페이싱을 하면 기계적 비동조 및 강기능 부전과 더불어 전도지연이 발생한다. 페이싱된 영역은 전부하가 부족한 시기에 수축되며 수축기의 후반에 확장되고 마지막에 측벽이 수축된다. 그 결과 수축말기 용적 및 심실벽의 긴장은 증가하고 수축기능 및 심박출량은 낮아진다”고 설명한다. 이것은 에너지적으로도 불리하며 이미 심장에서 소요되는 에너지와 공급 밸런스가 붕괴되는 관상동맥질환(CAD)환자(DAVID시험의 피험자 중 80%이상을 차지)에서는 특히 위험하다. 박사는 “페이싱되는 빈도가 높아짐에 따라 심장의 작동은 점차 나빠진다”고 지적한다. 통계학적 실증 기다리지 말고 중지해야 Wilkoff박사팀은 DDDR페이싱에서는 1)심방페이싱에 의해 심박수가 증가한다 2)방실전도기의 말기에서 심실페이싱에 의해 PR간격이 단축된다 3)본래의 자극전도계가 아니라 우실심 첨부로부터의 자극에 의해 심실의 전기적 활동성이 발생한다―라는 3개 인자가 심부전 및 사망발생률을 악화시키고 있다고 말한다. 한편 Kass박사는 “DAVID시험에서는 DDDR의 백업레이트를 40/min으로 낮춘 환자(DDDR-40군)를 조사했지만 이러한 낮은 백업레이트에서 페이싱되어도 전체 심박수에서 차지하는 비율은 극히 일부이기 때문에 DDDR-40군과 VVI-40군의 임상적 차이는 거의 기대할 수 없다”고 말한다. 또한 DDDR페이싱이 DAVID시험의 피험자에 해를 미쳤을 가능성에 대해서는 “미리 설정돼 있던 중지 조건을 만족하기 전에 이 시험은 중단됐기 때문에 DDDR페이싱이 유해한지 여부를 통계학적으로 증명할 수는 없었다”고 말한다. DDDR-70페이싱에 대해서는 “아웃컴이 좋지 않은 경향이 나타난 시점에서 이 시험에 대한 환자등록은 중단되었고 또 이번 결과는 DDDR-70페이싱의 부작용에 대해 최근 발표된 확증 데이터와도 모순되지 않는다”고 설명한다. 2003년5월29일(목) 메디칼트리뷴8 | |||
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