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| 고지혈증 관리 | 2003.11.05 | ||
작성자  관리자 |
조회수 757 |
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| 정상혈압기분 낮춰 공격적 치료 권장 첨부파일 : 고지혈증 관리.hwp 개원의 지상강좌 -심혈관질환 치료- 고지혈증 관리 고지혈증은 이미 죽상 동맥경화증의 위험인자로 잘알려진 상태다. 실제 많은 연구에서 관동맥 질환이 있는 환자에서 없는 환자보다 혈중 콜레스테롤 치가 높은 것으로 나타나있고 familial hypercholesterolemia가 있는 환자에서 조기 동맥경화성 변화가 생기고 그 범위도 광범하게 발생되는 것으로 보고되고 있다. 초기 연구에서는 지질과 동맥 경화성 변화는 주로 혈중 콜레스테롤 농도에 집중됐으나 이후 지단백 즉 LDL-C, HDL-C로 옮겨졌으며 현재는 아포지단백, HDL-C, LDL-C의 subfraction, small dense LDL particle에 많은 연구가 진행되고 있는 실정이다. 그러나 아직 동맥 경화증과 이러한 새로이 대두되고 있는 위험인자 간에 뚜렷한 역학적 증거는 제시되고 있지는 못한 상태다. 관동맥 질환과 혈중 총 콜레스테롤 농도는 남녀 모두에서 강한 상관관계를 보이고 있다. 실제 콜레스테롤 농도가 240mg/dl인 경우 2배 정도의 위험률을 보이고 있고 관동맥 질환의 발병이 낮은 집단은 대체로 160에서 190mg/dl정도의 콜레스테롤 농도를 보인다. 이러한 콜레스테롤이 동맥경화증과 관련에는 LDL-C, HDL-C의 농도도 중요한 인자인데 실제 역학적 연구에서 LDL-C 농도가 10mg/dl 차이에 따라 14년 후에 약 5~7% 관동맥 질환의 발병률에 차이를 나타낸다. HDL-C는 혈관에서 콜레스테롤의 제거에 관련된다고 알려져 있는데 Framingham 연구에서 LDL-C와 HDL-C는 각각 독립적인 위험인자로 간주되고 있는 실정이다. HDL-C의 예방적 효과는 LDL-C의 동맥경화의 진행 효과보다 좀 더 강한 것으로 알려져 있다. 실제 10mg/dl 차이의 HDL-C 농도는 14년 후 관동맥 질환의 발병률에 있어서 약 20% 정도 차이가 난다고 한다. 또한 관동맥 질환이 발병된 환자에서 총콜레스테롤 농도가 200mg/dl 이하여도 HDL-C의 농도가 낮은 경우가 많다.. 이제까지 이루어진 여러 연구 결과에서 콜레스테롤을 감소시키는 치료시 관동맥질환의 발병과 사망률을 의미있게 감소시키는 것으로 발표되어 지질의 농도가 동맥경화증의 발병에 중요 역할을 하고 있음을 알 수 있다. 중성지방과 이를 운반하는 VLDL은 관동맥 질환과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 이를 좀더 분석한 최근의 전향적 연구는 중성지방의 동맥경화증과 관련은 고중성지방증이 있는 사람에서 흔히 저 HDL-C치, 비만, impaired glucose tolerance(IGT) 동반되어 있어 이러한 점들이 더우 동맥경화증과 관련이 있을 것으로 보는 관점이 많다. 그러나 Framingham 연구, Lipid Reserch Clinics에서 HDL-C 치의 보정 후에도 중성 지방이 동맥경화증과 관련이 있을 것으로 보고 되고 있어 아직 논란의 여지가 있는 상태다. 이러한 고지혈증의 관리를 위해 이제까지 발표된 주요 내용을 중심으로 살펴보는 것이 중요하다. 특히 2001년 발표된 National Cholesterol Education Program (NCEP)은 엄격한 지질 및 지단백의 조절을 강조하고 있는데, 이 지침서는 과거 발표된 지침서와 다른 점은 다음과 같이 요약될 수 있다. 첫째, 고지혈증의 평가에 있어 LDL-C이 100mg/dl이하인 경우를 이상적으로 본 것이며 치료의 시작점도 환자 각 개인의 위험 정도에 따라 160mg/dl, 130mg/dl, 100mg/dl 이상 시 차별화 하여 시작하는 것으로 좀 더 LDL-C에 초점을 두고 있다. 둘째는 고중성지방혈증의 기준은 200mg/dl로 변화되지 않았으나 정상치는 150mg/dl로 정했다는 것이다. 셋째, 치료의 기준과 목표를 정하는 계층화의 경우에 위험인자의 개수 이외에 향후 심혈관질환의 발생위험도를 고려했으며, 넷째는 HDL-C의 정상치를 40mg/dl이상으로 한점이다. 마지막으로 대사증후군의 진단기준을 마련, 매우 철저한 기준을 제시하여 대사증후군의 진단과 관리의 중요성을 강조한 점이다. 이와 같이 2001년 NCEP의 주요한 변화는 중성지방과 HDL-C의 중요성이 강도죈점과 인슐린저항을 포함한 대사 이상의 중요성을 지질치료와 관련지은 것이다. 이러한 기준에 따라 치료 방향을 결정해야 하고 우선 식이요법과 생활요법이 시행되어야 하며, 이로 조절이 용이치 않을 경우나 고위험 군에서는 바로 약물요법을 병행하는 것으로 권장하고 있다. 1. 식이요법 식이요법으 고지혈증의 치료에 가장 먼저 선행되어야 하는 치료 방침이다. 또한 생활 양식의 변화도 같이 추구되어야 하는데 NCEP guideline에서는 Therapeutic lifestyle changes(TLC) diet 하여 운동량을 증가시키고 체중을 감소시키며 금연을 동시에 시행해야 한다. 이러한 심장병 예방에 도움이 되는 식이요법은 일찍 시작할 수록 그 효과가 크고 ATP Ⅲ guideline에서는 2세부터 시작해야 한다고 권고하고 있다. 식이요법 중 가장 관심을 두어야 하는 점은 포화지방산과 콜레스테롤으 ㅣ섭취를 제한하고 비만과 관련되는 칼로리 섭취를 제한하는 일이다. NCEP 지침서에는 총지방량을 총 섭취해야 하는 열량에 25~35% 정도로 제한해야 하고 가능한 포화 지방산과 트랜스 지방을 가능한 적게 섭취해야 한다고 되어 있다. 포화 지방에 비해 불포화 지방을 가능한 많이 섭취하면 중성지방치를 감소시킬 수 있고 HDL-C의 농도를 증가 시킬 수 있는 장점이 있다. 이러한 지방 성분의 섭취를 감소시키기 위해 과일과 야채, 곡식을 많이 먹도록 권장하고 있고 지방이 없거나 아주 적은 량의 지방을 포함한 유제품, lean meat, 껍질이 없는 가금류, 생선을권장하고 있다. 그러므로 NCEP 지침에는 치즈를 비롯한 유제품과 동물성 기름을 집안에서 먹는 음식에서 제외하도록 권장하고 있다. 2. 생활 요법 금연, 체중 조절, 운동량의 증가는 고지혈증의 조절에 식이요법 못지 않은 중요한 치료 방법이다. 특히우리나라에서는 다른 국가에 비해 흡연자가 많고 이로 인한 사망률도 높은 것으로 보고되고 있어 금연은 꾸준히 지속적인 관리가 필요하다. 특히 금연 후 많은 예에서 체중증가를 보이는 경우가 많다. 그러므로 금염과 체중 조절 두 가지를 동시에 목표시 대체로 금연에 실패하는 경우가 많다. 그러므로 우선적으로 금연을 시행한 후 체중 감소를 시행하는 것이 효과적인 금연 방법이다. 운동은 유산소 운동이 좋고 유산소 운동은 많은 근육을 사용하는 속보, 조깅, 걷기 달리기 반복 운동, 수영, 자전거 타기, 에어로빅 댄스, 줄넘기, 테니스 등이 추천되는 운동이다. 규칙적인 운동은 VLDL-C의 감소, HDL-C의 증가, LDL-C의 감소, 인슐린 감수성 증가, 체중 감소의 효과를 기대할 수 있다. 3. 약물 요법 지질 강하 목적으로 사용될 수 있는 약제는 현재 가장 많이 사용되는 statin 계열 및 fibrate를 포함하여 담즙산결합수지, 니코틴산 등이 현재 사용되고 있으며 이러한 약제는 각각의 특성이 있고 적응증도 약간 상이한 점이있으며 일부 환자에서는 병합요법이 필요한 경우도 있다. 특히 최근에 많이 사용되는 statin 계열의 약은 고콜레스테롤 혈증, LDL-C치가 높은 환자에서 일차적으로 사용이 가능한 약제로 알려져 있으나 일부 환자에서 rhabdo-myolysis를 초래할 수 있어 주기적인 CK 효소치를 검사해야 한다. 이러한 약물 요법을 시행전 우선적으로 점건해야할 사항은 다음과 같다. 첫째, ‘충분한 환자에 대한 조사가 되었는가?’ 둘째, ''''LDL-C 목표치가 결정되었는가?‘ 셋째, ‘충분한 식이요법과 생활요법에 대한 교육이 되었는가?’ 넷째, ‘고지혈증 종류와 관동맥 질환에 따른 약제가 선택되었는가?’를 우선적으로 점검해야 한다. 1) HMG-CoA reductase(statin) stain제제는 곰팡이에서 추출된 lovastatin, simva-statin, pravastatin이 있으며 합성 제제인 atorvastatin, fluvastatin이 있다. statin의 약리 작용은 간에서 HMG CoA reductase를 가역적으로 차단하므로 콜레스테롤의 생성을 억제하고 혈중 LDL을 제거하는 역할을 한다. 중성지방에 관한 statin의 역할은 중성지방을 역시 감소시키는 것으로 알려져 있으나 일부 환자에서는 오히려 중성 지방치가 상승되어 정확한 기전은 확실치 않은 상태다. statin계열은 이미 많은 연구에서 관동맥 질환을 예방할 수 있는 것으로 보고되고 있다. 일차적 예방목적으로 시행된 WOSCOPs, AFCAPS/TexCAPS 연구결과나 이차적인 예방을 위해 연구된 4S, LIPID, CARE 연구결과에서 관동맥 질환을 대개 34% 정도 감소 효과가 있으며 총 사망률도 20% 정도 감소하는 것으로 보고되고 있다. statin은 지질 강화 효과 이외에도 여러 기전으로 동맥경화를 예방하는 것으로 알려져 있다. Superoxide 생성을 억제하고 endothelin-1의 생성을 억제하여 내피세포 기능을 항진시키고 염증작용을 억제하며 smooth muscle cell의 증식과 이동을 억제하는 효과, 항혈전 효과 등이 statin이 가진 다른 항 동맥경화 효과로 대두되고 있다. 최근 statin은 osteoporosis, dementia 등에도 예방 효과가 있는 것으로 보고되고 있어 향후 그 적응증이 점차 확대되고 있는 실정이다. 2) Fibrate 가장 먼저 생산된 clofibrate를 시작으로 최근에는 긴작용 시간을 가진 bezafibrate, fenofibrate가 많이 사용되고 있다. fibrate의 작용 기전은 PPAR-alpha의 agonist로 apo-CⅢ, lipoprtein lipase(LPL)에 영향을 주어 혈중 중성 지방을 감소시키고 dense, small LDL을 정상적인 LDL로 변화시켜 항동맥경화효과를 나타낸다. 이제까지의 여러 연구 결과에서 일차예방 및 이차예방에 좋은 효과를 보고하고 있다. fibrate는 특히 cholesterol, 중성지방이 모두 증가된 환자에서 일차적인 단독 약제약로 사용이 가능하다. 결 론 고지혈증은 서구화된 식생활로 우리나라에서도 급격히 증가되고 있는 실정이다. 그러므로 관동맥 지환의 예방을 위해 적극적인 대처가 필요한 상태이며 근원적으로 어려서부터 좋은 식생활 습관과 생활양식의 개선이 이를 적절히 대처할 수 있는 방법이 될 수 있다. 또한 약제의 사용 전 위험인자에 대한 철저한 분석이 있어야 하겠고 적절한 조절을 위해 의료계만 아니라 사회 전반적인 노력으로 급격히 증가 추세에 있는 혈관의 동맥경화성 질환의 얘방에 노력에 최선을 기울려야 하겠다. 의사신문 2003-10-27 (월) 12면 | |||
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