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| 측두하악관절 증후군 | 2003.12.11 | ||
작성자  관리자 |
조회수 914 |
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| 측두하악관절 증후군 순천향의대 가정의학교실 조주연 측두하악관절 증후군(temporomandibular joint syndrome)은 저작근, 측두하악관절 및 그와 관련된 구조물의 많은 임상 문제를 포함하는 포괄적 용어로 측두부의 이상 증상이나 징후들을 보일 때로 정의할 수 있다. 초기에 측두하악관절 주위의 통증, 초기에 관절부 통증과 턱의 운동 제한이 있는 경우의 증상은 저작근, 머리, 목에 피로와 경축을 가져오는 근막통증 증후군(myofascial pain syndrome)의 경우에서 주로 나타난다. 이는 근육의 과다한 운동이나 긴장에 의해 발생하는 것으로 계속되는 근육의 기능 이상은 관절 내 이상을 초래할 수 있다. 따라서, 측두하악관절 증후군은 일반적으로 잘못된 기능과 병리 상태에 따른 위의 언급된 근육과 관절의 여러 증상이 나타날 때 진단할 수 있다. 측두하악관절의 지속적인 기능 이상은 점진적으로 관절내 판의 위치 변화, 변형, 반달막염, 윤활막염, 피막염을 초래하여 말기에는 관절판의 변성과 하악의 운동장애 결과로 나타나는 관절과 관련 근육의 통증, 압통, 경축, 소음 등의 모든 원인인 뼈와 뼈의 접촉이 일어난다. 외상, 해부학적 요인, 병태생리학적 요인, 사회정신적 요인 등을 원인으로 생각할 수 있다. 외상으로 인한 기능 이상과 해로운 하중(adverse loading)은 저작계에 이상을 주고, 측두 하악관절 증후군의 징후와 증상을 유도하며, 머리, 목 혹은 악골에 상해를 입히는 명백한 외상, 식사, 하품, 노래 부리기 혹은 장시간의 치과적 치료 동안에 일어나는 오랜 개구(prolonged mouth opening)나 과도한 신전(extensive stretching) 등의 크고 작은 외상들을 통해 측두하악 장애의 증상과 징후가 유도되거나 악화될 수 있다. 악관절을 구성하는 관절와, 디스크, 하악과두 등에는 통각수용기 섬유(nociceptor fiber)가 거의 존재하지 않기 때문에 하악과두의 퇴행성 변성이 심하여 하악과두가 5∼10 mm가 손상 되어도 악관절 자체의 통증을 감지하지 못하는 경우를 흔히 볼 수 있다. 개구시나 폐구시의 관절잡음(clicking) 이외에는 통증이 없는 경우가 대부분이기 때문에 자각 증상의 유무로는 측두하악관절 증후군의 존재를 알 수 없는 경우가 대부분이고 이것이 원인 인자로서의 측두하악관절 증후군이 간과되기 쉬운 원인이 되고 있다. 해부학적 요인들은 유전적, 발육성 또는 의인성(iatrogenic)일 수 있는 비적응성 생역학적 관계(maladaptive biomechanical relationship)를 포함하고 있다. 심한 골격 형성 이상, 악궁간 및 악궁 내 부조화, 치아에 대한 과거의 외상 등이 위의 예이다. 병태생리학적 요인들은 주로 전신 상태를 반영하며, 이들은 퇴행성 장애, 내분비 장애, 감염, 대사장애, 신생물, 신경학적 장애, 류마티스성 질환, 그리고 혈관장애 등을 포함할 수 있다. 이러한 인자들은 중심성 또는 국소적으로 동시에 작용할 수 있다. 사회정신적 요인들은 측두하악관절을 적절하게 사용하려는 환자 능력에 나쁜 영향을 주는 개인적ㆍ개인간의 문화경제적 상태를 포함한다. 다른 주요한 생활과 관련된 우울증과 불안 등은 신체 증상에 대한 환자의 인지, 내성을 변화시켜 치료를 받아야 하는 원인이 된다. 측두하악관절 증후군은 역학적으로 10세 이후에 발생하며 20∼40대의 백인 여성에서 흔하다. 환자의 50% 이상에서 징후를 관찰할 수 있고, 이중 단지 절반의 환자에서 문제를 인식하며 인식한 환자의 절반에서 치료가 필요하다. 징후가 있으나 증상이 없는 환자는 여러 위험요인에 대한 기본적인 신체검사에서 측두하악관절 이상이 발견된다. 임상 증상은 환자에 따라 무증상에서 심한 장애에 이르기까지 다양하다. 측두하악관절 증후군의 증상은 입을 벌리고 다물 때 귀 앞 악관절에서 소리가 나는 것(소리가 난 경험도 포함), 입을 벌리거나 다무는 것에 장애를 받는 것, 턱을 움직이거나 음식물을 씹거나 하품을 할 때 귀 앞(귀 밑 또는 귀 뒤)에 통증이 나타나는 것 등이 주요 증상이다. 최근에는 악관절 주위나 머리, 목, 어깨의 근육통과 관련하여 근긴장성 두통도 흔한 증상으로 간주되고 있으며, 기타 관련 증상으로는 현기증, 얼굴이 부은 느낌, 귀의 충만감, 이명, 눈물, 눈이 붉어짐, 코의 충혈, 지각 마비, 입맛이 변함, 소음에 민감함(눈과 목구멍이 민감함) 등 여러 가지가 있다. 환자를 가장 괴롭히는 것은 음식물을 씹을 때 또는 하품을 할 때 귀 앞의 관절 부위가 아프다는 것(심하면 밥을 씹기도 어렵다), 입이 잘 벌어지지 않는 것과 두통을 포함한 얼굴, 목, 어깨의 동통 등이다. 신체검사 중 하악 운동 범위 검사는 환자의 입을 최대로 벌려보도록 하였을 때 상악 치아와 하악 치아 사이가 정상 수준인 40 mm 이상 되는지 확인하는 것이다. 다른 방법으로는 두 개 혹은 세 개의 손가락을 굽힌 다음 근위지관절 부위를 개구 부위에 위치시키는 방법(knuckle test)이 있다. 또한 턱을 좌우로 또는 앞으로 내밀어 보도록 하여 턱 운동이 제한되어 있지 않나 또는 너무 많이 움직이지 않는 가를 점검하며 이 때에 통증을 수반하는지를 꼭 확인하여야 한다. 방사선 검사로 파노라마 촬영술(panoramic view), reversed Towne''''s view와 transcranial view를 선별 검사로 사용할 수 있으며, 병기가 많이 진행한 경우 뼈의 변성을 볼 수 있다. 컴퓨터단층촬영 검사는 단순 방사선 검사상의 뼈의 변성을 확진하고 조기 발견하는 데 유용하다. 자기공명영상 검사는 관절판, 윤활막과 피막의 연부 조직 병리 상태를 보는 데 좋다. 측두하악관절의 관절경 검사는 관절면의 변형, 비정상적인 운동과 천공을 볼 수 있고, 자기공명영상이 연부조직의 변화를 더 자세히 보여주지만, 관절의 운동 상태를 평가하는 것에는 관절경이 보편화된 시술이다. 이는 진단과 치료를 함께 할 수 있다. 관절 또는 근육의 압통점에 국소마취제를 주입해 주어 통증의 원인을 확인하기도 한다. 관절 및 근육 부위에 통증을 일으킬 수 있는 요인의 검사를 위하여 류마티스성 질환, 전신 질환 등의 다른 이상들을 밝히는 혈액 검사, 요검사, 활액 검사 등을 시행할 수 있다. 혈액 검사는 측두하악 장애 같은 장애의 진단에는 드물게 사용하지만, 혈관 질환, 류마티스성 질환 또는 감염 질환에 대한 선별에 도움이 될 수 있다. 감별할 질환으로는 중이염, 신경통, 부비동염, 관절염(류마티스성, 퇴행성 관절 질환, 통풍, 건선), 치통, 이하선 질환, 뇌종양, 두경부 종양, 턱의 운동 제한 또는 통증을 일으킬 수 있는 근육과 신경의 모든 상태 등이 있다. 환자 질환에 대한 이해도 등이 치료성공에 중요 환자의 질환에 대한 이해도, 의사∼환자 관계 등이 성공적 치료에 중요한 역할을 하므로 주치의는 임상 소견, 진단 자료, 치료법, 그리고 예후를 환자에게 자세히 교육해 주어야 한다. 자가 치료는 근골격계 휴식, 습관 인식 및 변화, 자가 물리 치료를 포함한다. 여기에 과도한 저작(heavy mastication), 껌씹기, 큰 하품, 노래 부르기를 피하는 것과 같은 기능 변형과 이악물기(clenching), 이갈이(bruxing), 혀내밀기(tongue thrusting), 불량한 수면 자세, 물체 저작(object biting), 악기 연주를 피하는 것과 같은 습관적 인지에 대해 강조하여야 한다. 자가 물리치료법으로 이환부의 온습포나 냉찜질, 맛사지와 하악 운동을 부드럽게 하는 운동 등은 압통과 동통을 완화시키고 운동 범위를 증가시킬 수 있다. 불량한 습관이나 행동을 변화시키기 위한 시도는 측두하악 장애 환자에 대한 전반적인 치료 과정에서 대단히 중요한 부분이다. 생활양식 상담, 점진적 이완, 최면, 그리고 바이오피드백과 같은 행동 변화를 위한 방법들을 고려하여야 한다. 정신 치료의 목적은 신체 증상의 의미를 정신적인 면, 그리고 사람간의 동등함을 인식시켜 근본적인 문제를 해결할 수 있도록 도와주는 것이다. 약물 치료는 포괄적 치료법의 일부로 사용했을 때 환자의 고통을 덜어주고 재활에 도움을 준다. 가장 유용한 약물로는 진통제(아스피린, 아편성 마취제), 비스테로이드성 항염증제(indomethacine, acetaminophen, ibuprofen, naproxen), 스테로이드제제(corticosteroids), 근이완제(carisoprodol, methocarbamol, chloroxazome), 항우울제(amitriptyline) 등이 있다. 진통제와 스테로이드 제제는 급성 측두하악관절 통증에 사용하고, 비스테로이드성 항염증제와 근이완제는 급성과 만성 통증 모두에 사용하며, 항우울제는 주로 만성 통증에 사용한다. 일반적으로 교합간 장치(interocclusal splint), 정형적 장치(orthotics), 야간 보호 장치(night-guard), 이갈이 장치(bruxism appliance) 등으로 불려지는 정형 장치는 측두하악 장애의 치료에 기본적으로 사용한다. 부정 교합의 경우 측두하악관절 증후군의 원인이라기보다는 증상일 수 있기 때문에, 만성이나 적응된 부정 교합, 혹은 교합 변화를 직접 바로잡는 치료법이 적절하다. 측두하악관절 수술은 특별한 관절장애에 대한 효과적인 치료법이 된다. 그러나 원인만큼 다양한 치료법과 수술 후 예후 인자들로 인해 측두하악관절의 수술은 선택된 경우에만 시행하여야 한다. 측두관절 증후군 초기 치료는 하악관절 휴식, 부드러운 음식 섭취, 비스테로이드계 항염증제와 함께 온찜질 등으로 증상 조절 외과적 치료 여부는 병소의 정도, 관절 내의 해부학적 변화, 회복 능력, 적절한 비외과적 치료 결과, 관절 병소가 유발할 수 있는 장애 정도 등에 의해 좌우된다. 관절경을 이용한 수술은 관절의 조직병리학적 및 생화학적 표본을 채취하고, 지속적인 비정복성 관절원판의 변위나 관절증에 의한 속발성의 동통성 관절 운동 제한을 치료하기 위해 사용하며, 수술 후 동통과 관절 내 섬유화(intracapsular fibrosis)를 감소시키는 데 도움을 준다. 관절절단술(arthrotomy)은 측두하악관절의 골성 또는 섬유성 유합, 신생물, 심한 만성 탈구, 지속적인 동통성 관절원판 내장, 보존적 치료로는 어려운 심한 골관절증 등에서 통상적으로 요구되는 수술 방법이다. 침술 역시 만성 동통 치료를 위해 사용되기도 한다. 동통과 기능장애에 대한 침술의 치료 효과는 보통 신경 및 체액통로(neural and humoral pathway)로 설명한다. 측두관절 증후군의 초기 치료는 하악관절 휴식, 부드러운 음식 섭취, 비스테로이드계 항염증제와 함께 온찜질 등으로 증상을 조절한다. 환자에 따라 항불안제와 근육 이완제가 도움이 될 수 있다. 관절내 또는 전신적인 스테로이드 제제의 사용은 현재 흔하지 않다. 마약성 진통제는 상태를 지속시키는 성질 때문에 언제나 사용해서는 안 된다. 2∼4주의 보존적 치료는 상당 기간 동안 통증을 완화시켜 줄 수 있다. 후기 치료는 증상을 완화한 후 위험 인자 등에 대한 자세한 검사를 위하여 측두하악관절 전문의에게 의뢰한다. 스트레스를 없애고 나쁜 습관을 고치기 위한 생활 습관의 변화로는 측두하악관절 전문의에 의해 이루어지는 아래윗니의 교합교정기 착용 및 재교정, 바이오 피드백을 이용한 치료, 정신과 상담 등이 포함된다. 각각의 치료법에 대한 적응은 구분하여 있지만, 실제 시술에서는 환자의 요구에 따라 복합적으로 사용하며, 치료 목표는 통증의 완화, 해로운 하중의 감소, 기능 및 정상적인 일상의 활동을 회복시키기 위하여 신체장애와 정신장애를 치료하고 모든 기여 인자를 감소하도록 고안된 잘 정해진 치료 계획에 의해 성공할 수 있다. Medical Tribune 2003-12-11 | |||
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