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| 삭감 이해 안갈 때 많다 | 2004.01.05 | ||
작성자  관리자 |
조회수 536 |
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| 삭감 이해 안갈 때 많다 고가 일부 분야 집중…병원계, 기준 투명성 요구 심평원 “조정이유 일일이 공개어려워” 진료행위에 대한 불명확한 심사.평가를 두고 의료기관과 심사평가원의 대립. 갈등이 되풀이되면서 의료계는 경영위기와 자괴감에 빠져있다. 본지는 지난 139호(8월 30일자)에 ‘의료계 보험기관 마주보고 달린다’ 주제의 기사에서 국민건강 수호의 동반자인 의료계와 보험기관이 서로의 불신속에 갈등이 지속되고 있음을 지적하고 발전적 대안을 찾아야 한다고 주장한바 있다. 그러나 올해가 며칠 남지 않은 현재 심평원과 의료기관은 서로 노력은 하고 있지만 갈등의 수위는 낮아지지 않았다는 것이 한결같은 지적이다. 하나의 예를 보자. 서울의 한 대학병원에서 집계한 자료에 따르면 10곳의 종합전문기관에서 시행하는 내과영역의 심장중재적 시술은 중재적 재료 전체삭감률과 스텐트 등의 삭감률이 올해 1. 4분기에 3.41%와 6.94%, 3. 4분기에는 2.55%와 4.27%로 나타났다. 보통 1% 전후인 타분야 삭감률보다 현저하게 높다. 이에 대한 서울아산병원, 세브란스병원 등의료기관들은 삭감의 기준이 어게 적용되고 있는지 불분명하다며, 기준을 정확히 제시해줄 것을 요청하고 있다. 즉, 중재적 시술의 경우 ‘관상동맥용 스텐트는 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로하되 절개가 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정한다’고 돼있으나 현재 2.7이나 3.0mm 이상의 혈관에 삽입시 대다수가 삭감되고 있으며, 2.5mm 이하 혈관에서 잔여협착이 35% 이상에 사용했어도 대부분 삭감당하고 있다. 기타 혈관에서도 재협착시 50% 잔여협착이 있으면 인정한다고 돼 있으나 50~60% 정도에서는 대부분 삭감하고 있다. 이에 대해 병원들은 “심평원이 자료확인 결과 혈관의 굵기 및 잔여협착의 정도가 스텐트를 삽입할 정도는 아니라는 입장만 밝히고 뚜렷한 삭감 이유를 제시하지 않고 있는 것”에 불만을 터트리고 있다. 외과 영역의 척추고정기구도 10개 의료기관에서 올 1.4 분기 10.21%, 3. 4분기 4.2%의 평균삭감률을 각각 기록했다. 병원들은 복지부고시에 열거된 인정범위내에서 사용했으며, 수술시 심한 척추관협착증이 동반되고 척추불안정이 심해 타당하다는 입장인 반면 같은 내용을 심평원은 병원들이 첨부한 영상자료상 척추관협착이 심하지 않아 척추고정기구를 사용하지 않아도 된다고 한 것으로 알려져 있다. 병원들은 의학기술의 발달로 심장분야는 관혈적 수술보다 중재적 시술이 급격히 늘고 있는 추세로 중재적 시술이 급격히 늘고 있는 추세로 개흉수술보다 비용효과적이라는 입장이며, 심평원이 단순히 고가의 일부 품목에 대한 집중 삭감을 통해 건강보험재정의 절감을 꾀하고 있다는 시각을 갖고 있다 따라서 고시된 기준에 맞게 심사가 이뤄져야 하고 삭감의 경우 어느 기준의 항목에 맞지 않았는지에 대한 명확한 통보가 필요하다는 주장이다. 이와 함께 재료는 실구입대가대로 청구하기 때문에 보험기준의 경계선에 걸려 인정하지 못할 경우엔 100/100으로 본인부담을 하도록 하는 것을 검토해야 한다고 지적했다. 지난달 복지부. 심평원과 병원들의 보험담당자들이 모여 ‘이의 신청 및 심사청구’에 대하 요양기관 간담회가 열렸다. 이 자리에 참석한 한 병원 관계자는 “병원들이 작성요령 미흡 및 관련자료 제출 소홀 등 정확히 청구하지 못한 부분도 있지만 정상적인 진료에 대한 청구가 삭감됐기 때문에 이의신청을 하고 있음에도 불구하고 심평원은 의료기관들이 삭감에 대해서 의례적(면피성)이며 상습적인 이의신청을 하여 업무에 큰 손실이 있다”는 입장을 보여, 병원의 이 업무를 담당하는 실무자들이 크게 불만을 사기호 했다. 심평원의 한 관계자는 “6억건 이상의 많은 조정내역에 있어 개략적으로 삭감이유 등을 알렸지만 세세한 부분까지는 어려움이 있었다”며, 향후 가능하면 세세한 삭감이유까지 모두 공개하는 것을 원칙으로 업무를 추진해 나간다는 것이 방침이라고 밝혔다. 특히 의료진과 기본적으로 견해차가 있음을 인정하고 이를 좁혀나가기 위해 정보공개와 함께, 요양기관 교육 등 커뮤니케이션에 충실한 계획이라고 덧붙였다. 또 심평원의 존재 이유는 의료질을 높이고 적정진료를 위한 것이라며, 의료진도 심평원의 입장을 무시만 하지 말고 관심을 갖고 진료에 참고해 주었으면 한다고 기대했다. 의료발전과 국민건강 수호를 위한 동반자여야 할 의료계와 심사기관이 올해 갈등과 대립과 혼돈의 시기를 보냈다면 이제 저무는 묵은해에 모두 떠나 보내고, 갑신년 새해엔 희망을 가득 담아 새출발 하기를 기원해 본다. 기획취재팀 mo@kimsonline.co.kr 2003-12-19 업저버 첨부파일 : 삭감 이해 안갈 때 많다.hwp | |||
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