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| 국내에 재유행하는 삼일열 말라리아 | 2004.01.19 | ||
작성자  관리자 |
조회수 1431 |
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| 국내에 재유행하는 삼일열 말라리아 Reemerging Plasmodium vivax Malaria in the Republic of Korea 채 종 일 과거 국내에 크게 유행하던 토착형 삼일열 말라리아(vivax malaria)는 1970년 이후 거의 박멸된 것으로 알려져 왔따. 그러나 1993년 경기도 북부 휴전선 부근에서 외국여행 경력이 전혀 없는 말라리아 환자가 1명 발생한 후, 해마다 환자수가 증가하여 2002년 말까지 총 18,191명에 이르러, 국민보건상 커다란 문제가 되고 있다(Table 1, Fig. 1.) 이에 말라리아의 생물학, 역학, 임상적 특성, 진단, 치료, 예방 등에 대해 알아본 후, 국내에 새로 유행하는 말라리아의 특성에 대해 고찰하고자 한다. 세계적인 말리리아의 특성 1. 말라리아원충의 종류와 분포 말라리아는 플라스모디움 속(genus Plasmo-dium)에 속하는 원충 4종 즉, 삼일열원충(Plas-modium vivax), 열대열원충(P. falciparum), 사일열원충(P. malariae) 및 난형열원충(P. ovale)이 인체 적혈구에 감염되어 발생하는 발열 질환이다. 모기가 매개하며, 주기적인 열 발작, 빈혈, 비종대 등 특이한 임상증상을 나타낸다. 전 세계에 10억 이상의 인구가 말라리아 위험지역에 살고 있고, 매년 1억명 이상의 말라리아 환자가 발생하며, 연간 1백만명 이상이 사망하고 있어, 각종 전염성 질환 중 가장 중요하게 취급되고 있다. 삼일열원충은 가장 넓은 지리적 분포를 보이며, 온대, 아열대 및 열대지방에서 모두 유행한다. 열대열원충은 뇌 말라리아(cerebral malaria)를 비롯한 악성 말라리아를 일으키며 주로 아열대 및 열대에 분포하며, 간혹 온대지방에서도 발생한다. 이 두 가지가 세계적으로 주종을 이룬다. 사일열원충은 열대열원충과 분포가 거의 같으나 발생빈도는 낮다. 난형열원충은 분포가 매우 국소적이고 열대 아프리카 및 동남아시아 일부 지역에서만 볼 수 있다. 2. 역학적 특성 말라리아는 학질모기(국내에서는 중국얼룩날개 모기 : Anopheles sinensis)의 흡혈에 의해 사람에게 전파된다. 즉, 사람을 물 때 모기의 침샘에 있던 포자소체(sporozoite)가 주입되어 사람에 감염되는 것이 자연적인 감염 방식이다. 그러나 수혈을 통하여 또는 자연적인 감염 방식이다. 그러나 수혈을 통하여 또는 마약 중독자간에 주사기를 통하여 분열소체(merozoite)가 주입되어 감염되는 경우도 있따. 기후 및 환경 조건은 모기의 수명과 모기 체내에서의 말라리아원충 발육(10-14일 소요)에 큰 영향을 미친다. 따라서 기후 조건은 말라리아의 전파를 좌우하고 또한 계절적 변동을 가져온다. 가장 중요한 인자는 온도와 습도이다. 적당한 기온은 20-30℃이며 더운 지방에서 감염이 만연하는 것은 기온이 높은 점과 밀접한 관계가 있다. 기온이 낮아져 16℃이하가 되면 모기 체내에서의 말라리아원충 발육이 중단된다. 습도도 높아야 말라리아원충의 생존에 유리하다. 특히, 비교 습도가 60%이상 되면 감염된 학질모기가 오래 생존하며 여러 사람에게 감염을 전파할 수 있다. 말라리아는 역학적 유형에 따라 대체로 4가지 정도로 나누고 있다. 가장 흔한 경우는 토착형 말라리아(indigenous malaria)로서 그 지역에 감염자, 매개 모기 등이 모두 있어서 자연상태 하에서 계속 감염이 전파되고 있는 경우를 말한다. 수입성말라리아(imported malaria)는 외국의 유행지에서 감염되고 발병한 후 귀국하거나, 감염 후 발병은 국내에 들어와 한 경우를 모두 포함한다. 드문 경우로서 도입형 말라리아(introduced malaria)가 있다 이것은 수입 증례 (또는 증례들)에 의해 국내 모기가 감염되고 충체가 발육, 증식한 다음 타인을 감염시키는 경우를 말한다. 이 경우 첫 증례가 누구였는지 밝혀지면 이를 index case라고 부른다. 또 하나의 유형으로 유발형 또는 접종형 말라리아(induced malaria)가 있는데 이는 수혈에 의한 감염, 마약 중독자간에 주사기를 통한 감염 등을 말한다. 3. 면역학적 특성 성별과 연령은 말라리아 감염에 그다지 중요한 인자는 아니지만 어린이들은 어른에 비해 감수성이 높아 잘 걸리는 경향이 있다. 아프리카의 어떤 특정한 종족, 특히 duffy negative(Fy-Fy-)blood group은 다른 집단에 비해 말라리아(특히 삼일열 말라리아)에 대한 선천성 면역을 나타낸다고 한다. 선천면역의 정확한 기전은 알려져 있지 않으나 일부 학자들은 적혈구 표면에 말라리아원충을 받아들이는 수용체가 없기 때문이라고도 한다. 일반적으로 우리나라 사람은 말라리아에 대한 감수성이 높은 것으로 알려져 있다. 4. 인체내 감염의 경과 말라리아의 포자소체(sporozoite)는 말초 혈액에 주입되면 혈관내피세포를 따라 간으로 이동한 후 간세포 내에서 분열, 증식하고 많은 수의 분열 소체(merozoite)를 형성한다. 이를 전적혈구환이라고 한다. 이들 분열소체는 간세포에서 터져 나와 혈액으로 들어가고 결국 적혈구 내에 기생하면서 분열증식환(schizogony cycle)을 영위한다. 이 시기를 적혈구환(erythrocytic cycle)이라 한다. 감염후 이때까지가 잠복기인데 이 기간은 매우 다양하여 1-2주에서 12-15개월까지 가능하다. 따라서 모기가 없는 겨울에도 말라리아 환자가 발생할 수 있으며 이것은 잠복기가 수개월 경과되었기 때문이다. 그러나 열대열원충은 잠복기가 비교적 짧은 편이며 8-12일 정도로 최단기간에 발열이 시작될 수도 있다. 이와는 반대로 충체(특히 삼일열원충)가 수개월동안 분열 증식하지 않고 간세포 내에서 숨어있기만 하는 경우도 있는데 이들을 수면소체(hypnozoite)라고 한다. 적혈구에 침입한 말라리아원충은 윤상체(ring form), 영양형(trophozoite), 분열체(schizont) 등의 단계를 거치며 분열체 내에 분열소체(merozoite)들을 형성하는데 이때 분열소체가 터져 혈장으로 나오면서 적혈구가 파괴된다. 일부 분열소체는 암.수 생식모세포(macro- & micro-gametocyte)로 발육하고, 다른 모기가 물면 이들 생식모세포가 모기 체내로 들어가 생활사를 이어 가게 된다. 모기 체내에서는 암.수 생식모세포가 각각 생식세포(macro- & microgamete)로 발육하며, 접합한 후 접합자(zygote)가 되고, 중장(midgut)에서 ookinete 및 난포낭(oocyst)으로 발육한다. 난포낭 내에는 많은 수의 포자소체를 형성하며, 포자소체는 모기의 침샘으로 이동한 후 타인을 물 때 혈관 내로 주입된다. 5. 임상적 특성 잠복기를 거친 후 충체가 적혈구에 침입하여 증식하고 많은 수의 적혈구가 깨어지면 이때부터 뚜렷한 임상증상을 나타내기 시작한다. 말라리아 환자에서 보는 전형적인 임상적 경과는 수 분 내지 한두 시간 동안 오한, 두통, 구역 등을 보이는 오한 전율기(cold stage)를 시작으로 하여, 따뜻하고 건조한 피부, 빈맥, 빈호흡 등을 보이는 발열기(hot stage)를 3-6시간 이상 거치며, 그후 땀으 흘리는 발한기(wet stage)로 이어지는 것이 보통이다. 발열의 주기는 충체의 종에 따라 다른데 삼일열원충과 난형열원충은 48시간, 사일열원충은 72시간이며, 열대열원충은 36-72시간으로 다소 불규칙하다. 발열 이외에도 환자는 빈혈, 비종대, 혈소판감소증 등의 소견을 보인다. 빈혈은 적혈구의 파괴 때문에, 비종대는 파괴된 적혈구 및 헤모글로빈의 침착에 의해, 혈소판 감소증은 원충 항원으로 coating된 혈소판의 antibody-mediated splenic sequestration에 의해 유발이 가느아다고 한다. 열대열원충 감염시에는 특히 여러 가지 합병증을 초래할 수 있다. 저혈압, 뇌성 혼수, 간질성 폐염, 심근 부종 등을 일으킬 수 있으며, 사구체 신염이나 신증후군, 급성 세뇨관 괴사증(acute tubular necrosis), 흑수열(black water fever)등 신장질환을 초래하기도 한다. 흑수열은 대량의 적혈구가 파괴된 후 혈색소가 소변에 섞여 색깔이 까맣게 나오는 경우를 말하는데 quinine 치료후의 부작용으로 나타나는 수도 있다. 또한 원충에 감염된 적혈구의 표면이 미세하게 돌출되고 끈적끈적하게 변하여 뇌혈관 등 혈관벽에 붙는 성질을 갖게 된다. 이런 이유로 열대열원충은 뇌혈관 전색증을 흔히 일으키며 치면적인 경과를 밝기도한다. 이러한 여러 가지 심한 임상적 경과 때문에 열대열 말라리아를 악성 말라리아 라고 부르기도 한다. 사일열원충 감염시에도 합병증으로 면역복합체 침착으로 인한 사구체 신염을 유발할 수 있다. 말라리아의 재발에는 크게 두 가지 유형이 있다. 하나는 삼일열원충의 경우에만 주로 일어나는데 간세포로 들어간 충체중 일부가 계속 간에 남아 있으면서 제2차 조직환(secondary tissue cycle)을 일으키기 때문이며, 이로 인하여 재발(relapse)이 자주 일어난다. 열대열원충이나 사일열원충은 이런 유형의 재발은 일으키지 않는다. 또 하나의 유형은 적혈구 내에 잔존하던 원충이 오랜 기간 후 다시 증식하여 나타나는 다른 의미의 재발(recrudescence)인데 4가지 말라리아에서 모두 나타날 수 있다. 6. 진단 전형적인 임상 경과만으로도 진단할 수 있다. 발열주기가 매우 규칙적이며, 전형적이며 충체의 종까지도 진단할 수 있다. 그러나 혈액도말 표본에서 말라리아원충을 검출하여야 확진이 가능하다. 혈액도말은 후층도말(thick smear)과 박층도말(thin smear)을 준비한다. 후층도말은 많은 양의 혈액을 도말하여 말린 후 적혈구는 모두 용혈시키고 원충과 백혈구만 남겨서 검경하므로 말라리아양성, 음성의 판정에 매우 편리한 방법이다. 그러나 종 감별이 어려울 때가 있다. 박층도말은 백혈구 분율 측정시처럼 적혈구와 백혈구의 단일층이 생기도록 얇게 도말해야 하는데, 원충과 적혈구의 관계를 정확히 관찰할 수 있으므로 종 감별에 매우 유용하다. 7. 치료 말라리아의 치료약제로는 무수히 많은 종류가 있으나 현재 널리 쓰이고 있는 것은 어떤 말라리아 이건 일단 chloroquine 제제의 5일 투여법 (성인:첫날 600mg, 2-5일째 매일 300mg)을 추천하고 있다. 그러나 두 가지 예외의 경우를 반드시 고려해야 한다. 하나는 삼일열 말라리아(P. vivax malaria)의 경우 간세포에 남아있을 수 있는 제2차 조직내 분열소체를 죽이는 primaquine(매일 15mg을 14일간)을 함께 투여해야 한다는 점이다. 다른 한가지는 열대열원충의 경우 클로로퀸 저항성 충주(strain)가 알려져 있으므로 chloro-quine 1-2일 투여에 전혀 반응이 없을 경우 즉시 대체 약품을 사용해야 한다는 점이다. 대체 약품으로는 fansidar, 즉 pyrimethamine + sulfa-doxine을 일단 사용한다. Fansidar에도 반응이 없으면 mefloquine을 fansidar와 병용해 본다. Quinine도 대체 약품으로 사용할 수 있으나 중추 신경계, 귀, 눈, 등에 독성이 있으므로 주의해야 한다. 심한 뇌 말라리아(cerebral malaria)의 경우에는 중국에서 개발된 생약제제인 qinghaosu(개똥쑥에서 추출된 약품)와 이로부터 정제한 artemisine, artesunate 등이 훌륭한 효과를 보인다고 한다. 8. 예방 및 관리 개개인이 모기에 물리지 않도록 주의하는 개인 방어가 중요하다는 사실이 WHO의 오랜 경험에 의해 제시된 바 있다. 개인방어의 방법으로는 취침시에 모기장 및 모기향(군용으로는 무취인 것) 사용, 살충제 분무 등이 있고, 야외 작업시에는 긴 팔, 긴 바지를 착용해야 하며, 장화를 신는 것이 좋고, 모기 기피제(repellents)를 노출부위에 바르는 등 여러 가지 방법이 알려져 있다. 항말라리아 약제를 예방목적으로 복용하는 경우도 있는데 삼일열 말라리아의 경우 성인이 chloroquine 300mg 또는 chloroquine(300mg)-primaquine(45mg) 합제 1정을 주 1회 복용하면 된다. 누적 용량 100g을 6년간 사요애도 별다른 부작용이 없는 것으로 알려져 있다. 잠복기가 긴 경우 이듬해의 발병을 막기 위해 겨울 중에 primaquine 1일 15mg을 14일간 복용하는 방법도 추천된다. 말라리아의 국가적 또는 지역관리차원의 관리대책으로 WHO가 1992년 Amsterdam 회의에서 제안한 다음과 같은 말라리아 박멸 4대 전략을 수행해야 한다. ①환자의 조기 진단 및 치료, 지속적인 예방 ②모기방제 대책수립 및 수행 ③유행의 조기 감지, 억제 및 예방대책의 수행 ④유행과 관련된 생태학적 및 사회경제적 여건의 정기적 점검이다. 모기 방제를 위해 모기의 생물학적 특성 연구는 필수적이다. 첨부파일 : 국내에 재유행하는 삼일열 말라리아 | |||
 국내에 재유행하는 삼일열 말라리아.doc
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