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| 요로감염의 경험적 치료 | 2004.02.04 | ||
작성자  관리자 |
조회수 942 |
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| 진단시 병력청취·신체검사 중요 내성 낮은 경험적 항균제 선택…감수성 검사로 증명된 약제 사용해야 요로감염은 해부학적 위치에 따라 하부 요로감염증과상부 요로감염증으로 나뉘고, 비뇨생식기계의 구조적 혹은 기능적 이상이나 숙주의 방어기전을 방해하는 기저질환 등의 동반 여부에 따라 단순성 요로감염증과 복잡성 요로감염증으로 나뉜다. 복잡성 요로감염증은 항균제 치료에 잘 반응하지 않고, 치료후에도 재발이 잦으며, 대장균이 아닌 다른세균에 의한 감염증이 빈번하다. 여기서는 1,2차병원에서 자주 경험할 수 있는 단순성 방광염과 신우신염의 경험적인 치료에 대해서다룬다. 방광염과 신우신염 요로감염증의 진단에는 요로증상과 세균뇨나 농뇨가 동반되어야 하고 경우에 따라 요배양검사가 요구된다. 임상적으로 단순성 방광염이 의심되고 농뇨가 있다면 비용경제적인 측면에서 요배양검사를 하지 않고 항균제를 투여한다. 요배양검사가 필요한 경우는 임상 양상이나 검사 결과 방광염의 진단이 불분명 하거나 상부 요로감염증이 의심되는 경우, 복잡성 요로감염증이 의심되는 경우 등이다. 방광염은 적어도 반수의 여자가 일생 동안 한번 이상 걸리고 이중 4분의 1은 재발한다. 방광염은 대개 병력만으로도 진단할 수 있다. 배뇨통과 빈뇨, 긴박뇨, 혈뇨 등이 동반되면 방광염의 가능성이 높다. 특히 이 증상들이 같이 나타날 때 방광염의 가능성이 증가한다. 배뇨통과 발열, 늑골척추각압통이 동반된다면 방광염보다는 상부 요로감염증을 시사한다. 급성 신우신염은 대체로 옆구리 통증, 발열, 오한 등의 증상과 하부 요로감염증의 증상이나 오심, 구토 등의 소화기 증상이 동반되고 신체검사에서 늑골척추각압통이 있다. 약 30％ 정도에서 균혈증이 발생한다. 요로감염증의 원인균 단순성 요로감염증에서는 원인균과 항균제 감수성 양상이 비교적 예측 가능하다. 단순성 요로감염증의 원인균으로는 E. coli(75~90％),S.saprophyticus(5~15％),Proteus, Klebsiella(5~10％) 등이 있다. 단순성 신우신염의 원인균은 방광염과 비슷하다. 개원가 혹은 외래에서 보는 지역사회 획득요로감염증은 주로 단순성 요로감염증이 대부분이므로 요로감염증의 경험적 치료는 대장균을 목표로 하고 그 지역사회에서 대장균의 항균제감수성에 따라 항균제를 선택한다. 대장균의 항균제 감수성 국내 보고된 항균제감수성 결과는 대부분 3차병원의 자료로, 원내감염균이 섞여 있고 소변 이외의 검체가 포함되어 요로감염균의 항생제내성률을 정확하게 파악할 수 없다. 제한적이지만 최근 보고된 것들을 토대로 요로감염증의 가장 흔한 원인균인 대장균의 항균제 감수성을 살펴보면, 과거 요로감염증의 치료제로 많이 권장된 trimethoprim/sulfamethoxazole(이하TMP/SMX)과 ampicillin의 내성률은 1990년대 이미 50％ 이상이며 1세대 cephalosporin인 cephalothin에도 내성률이 40％를 넘어 모두 경험적 치료제로 사용할 수 없다. 그러므로 경험적인 치료제로 경구용 fluoroquinolone이나 다른 항균제를 선택해야한다. 최근 ciprofloxacin조차도 병원에 따라 내성률이 10％를 넘고 있어 fluoroquinolone계열 항균제의 사용 증가로 인한 내성의 확산과 증가가 우려되며, 이에 따라 향후 경험적 항균제의 선택에 어려움이 있을 것으로 예상된다. 미국감염학회에서 권장하는 단순성 방광염, 신우신염의 치료지침은 표 1과 같다. 방괌염의 치료 요로감염증의 치료에 사용할 수 있는 항균제는 TMP/SMX, fluoroquinolone, 경구용 β-lactam 항균제, nitrofurantoin, fosfomycin 등이 있다. 단순성 방광염이나 신우신염을 외래에서 치료하는 경우 경험적으로 경구용 fluoroquinolone계열의 항균제가 무난할 것으로 판단된다. 그러나 최근 새로 개발된 fluoroquinolone계열의 항균제(이른바 respiratory quinolone)는 항균영역이 불필요하게 광범위하여 권장되지 않는다. 여자에서 단순성 방광염은 7일 요법에 상응하는 치료효과와 적은 부작용, 낮은 비용 등의 장점이 있어 3일 요법이 권장된다. 그러나 임신부이거나 7일 이상의 증상이 있거나 최근 요로감염을 앓은 과거력이나 당뇨병이 있다면 7일 요법이 권장된다. Fluoroquinolone계열의 항균제를 사용할 수 없는 경우에는 cefpodoxime, amoxicillin-clavulanate 등의 경구용 β-lactam 항균제가 사용될 수 있겠다. 방광염에서는 증상이 지속되거나 재발하지 않으면 치료 성공 여부를 확인하기 위해 재방문이나 요배양검사의 추적이 필요하지 않다. 단순성 신우신염의 치료 신우신염의 치료에 경험적으로 사용할 수 있는 항균제로 fluoroquinolone, β-lactam항균 aminoglycoside 등이 추천된다. 감수성이 있다면 TMP/SMX도 사용 가능하다. 경험적인 경구용 항균제로는 대부분의 요로감염균에 광범위한 항균력이 있고 소변과 요로조직 내 높은 약제농도를 유지하므로 fluoroquinolone계열의 항균제가 사용된다. 대부분 10~14일 치료가 권장되지만 경미한 신우신염(미열, 백혈구수가 정상 혹은 약간 증가하였고 복통이나 오심은 없음)에는 7일 동안 항균제를 투여할 수 있다. 오심이나 구토가 없고 먹을 수만 있다면 경증인 경우 외래에서 경구용 항균제로 치료가 가능하다. 그러나 고열이 있거나 구토와 탈수가 심하거나, 백혈구 증가증이 현저하거나, 패혈증의 증거가 있으면 입원 치료를 권한다. 입원 중 질병경과가 호전되면 항균제를 경구용 약물로 바꿔 퇴원시킬 수 있다. 치료를 시작한 지 72시간이 지나도 발열과 증상(옆구리 통증)이 지속되면 요배양검사를 다 시 시행하고, 신농양 또는 신주위농양, 비뇨기계의 해부학적 이상 또는 폐쇄가 있는지 확인하기 위해 신장 초음파 혹은 CT를 시행한다. 폐쇄가 있는 경우는 항균제만으로는 효과적이지않으므로 즉시 폐쇄를 풀어주어야 한다. 항균제감수성결과는 대개 혈중농도를 기준으로 감수성 혹은 내성으로 결정하는데, 대부분 의 항균제는 소변으로 배설되어 소변내농도는 혈중농도의 수십 배에 달하기 때문에 내성이라고 해도 임상적으로 호전될 수 있다. 그렇지만 원칙적으로 감수성검사에서 감수성이 있다고 증명된 약제를 사용하는 것이 바람직하다. 신우신염의 치료 후 증상이 없다면(논란이 있지만)요배양검사는 하지 않는다. 그러나 임신부, 소아, 재발한 경우 등에서는 항균제 치료 1~2주 후 요배양검사를 시행한다. 2주내 재발하면 요배양검사와 초음파 혹은 CT를 시행한다. 세균뇨가 다시 나오거나 증상이 다시 나타난 경우에는 2주 치료로 완치되지 않은 신우신염, 요로 이상(신결석을 포함해), 남자의 경우 전립선염의 가능성이 있다, 2주 치료로 완치되지 않는 신우신염은 (deep tissue infection의 가능성이 있으므로) 4~6주 치료한다. 증상이 좋아졌으나 2주 지나 재발한 경우 (재감염인 경우)에는 2주 치료한다. 예 방 요로감염증이 자주 재발하고 성관계와 밀접하다면 성관계 후 즉시 소변을 보도록 권한다. 특히 여자에서는 요도구가 오염되지 않도록 대소변을 본 후 앞에서 뒤로 닦게 한다. 또한 요로감염증이 자주 재발하는 폐경기 여성이라면 호르몬치료를 고려해 볼 수 있다. 결 론 결론적으로 지역사회 획득 방광염과 신우신염의 진단에는 병력의 청취와 신체검사가 가장 중요하며 보조적으로 소변검사를 이용하여 추정진단하고, 대장균의 항균제내성률을 고려하여 적절한 경험적 항균제를 선택한다. 김 백 남 계명의대 교수 동산의료원 감염내과 메디칼 업저버 2004-1-5(월) | |||
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