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| 진료비 본인 부담 상한제 도입 내용 문답풀이 | 2004.02.26 | ||
작성자  관리자 |
조회수 813 |
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| 다음은 보건복지부의 진료비 본인부담 상한제 도입과 관련한 문답풀이 내용이다. □ 본인부담상한액 초과액의 상환방법은. 일반적으로 계속입원의 경우 월 단위 진료비를 지급하게 되는데, 이때 단일 건이 300만원을 초과한다면, 300만원만 병원에 지불하면 된다. - 의료기관에서는 상한액을 초과하는 진료비에 대해서는 보험자 부담 진료비와 함께 공단으로 청구를 하게 된다. 입원·외래·약제비 등 모든 진료비에 대한 본인부담금이 1백50만원 이상인 경우에는 건강보험공단에서 6개월간의 진료비 및 본인부담금을 누적 산정하여 보상대상자를 관리. □ 보상방식의 사전, 사후적용은 어떻게 구분되나. 모든 대상자에게 진료비 수납단계에서 적용받을 수 있으면 바람직하나 다른 요양기관, 약국까지의 진료비를 연계하고 누적관리하기는 심사 청구 업무의 특성상 어려움이 있다. 따라서 사전보상은 입원환자의 본인부담금이 3백만원을 초과하는 경우에, 즉시 3백만원까지만 본인이 부담하고, 입원환자의 본인부담금이 3백만원이 안되거나, 환자의 본인부담금을 누적관리하여 1백50만원 이상인 경우에는 사후에 환급하게 된다. □ 사전보상방식의 경우 상한액초과액을 의료기관이 공단을 청구하게 되는데 대한 수용성 확보대책은. 공단의 ‘02년 통계에 따르면 사전적용대상이 되는 월 단위 건강보험에 의한 본인부담금 3백만원을 초과하는 경우는 총 3만8천명, 초과액은 4백89억원으로 파악하고 있다. 진료비 지불제도에 있어 가지급금 제도를 운영하여 심사 종결되기 전에 청구액의 90%를 지급하고 있기 때문에 실제부담은 크지 않을 것으로 예상된다. 의료계도 이에 대한 문제와 함께 행정적인 절차와 방법이 다소 변경될 수 있으나 건강보험 본인부담금 상한제의 도입취지를 살려 적극 협조할 의사를 밝혀서 의료계에 감사힌다. 한편 의료기관에서는 저소득층의 진료비 부담 등으로 인한 진료의 제한을 받았으나, 상한제의 도입으로 의사들의 진료권에 긍정적으로 기여하는 측면도 있을 것으로 예상되고 있다. □ 개인별로 본인부담상한 300만원을 초과한 후 나타날 수 있는 도덕적 해이 방지책은. 병실객실료 차액 등 입원진료에 대한 비급여항목의 부담으로 인해 불필요하게 병원에 입원하는 경우는 적을 것으로 예상된다. 가정간호가 어려운 노인, 만성·퇴행성질환자의 장기입원이 늘어 날 수 있으나, 공단의 통계자료에 의하면 만성·퇴행성질환의 평균 본인부담액이 연간 50만원을 크게 넘지 않는 것으로 파악하고 있다. * 만성·퇴행성질환 통계 - 노인성치매(입원 평균 90일) 7,331명, 1인당 본인부담진료비 56만 2천원 - 뇌졸중(평균 22일) 3,040명 1인당 25만7천원. 하지만, 상한제가 도입됨으로써 나타날 수 있는 의료행태의 변화 등에 대해 모니터링을 실시하여 보완하는 등 관리와 평가에 만전을 기할 것이다. □ 6개월을 산정하는 기산점은 어떻게 정하나. 기산점에 따라 보상금이 달라질 수 있고, 실무적으로는 객관적인 기산점을 결정하는 일이 민원을 야기할 수 있어 대단히 어려운 과제이다. 현재 복지부와 공단에서 본인부담금 보상제의 운영경험을 살려서 실무적으로 구체적인 행정절차 등에 대해 검토하고 있다. 객관적이면서도 국민들에게 유리한 방향으로 기산점을 결정할 것이다. □ 외국과 같이 소득에 따른 상한액의 차등적용 방식에 대한 견해는. 소득차등 상한제도는 나름대로의 장점이 인정되어 일본에 도입되어 있고, 독일에서는 입원 진료비에 대해 가입자 보수의 2%, 장기만성질환자 수입의 1%를 본인부담금 상한으로 설정하고 있다. 이번 상한제는 “보험료는 능력(소득)에 따라 부담하고, 보험급여는 누구나 필요에 따라 부여하는 것이 사회보험의 원칙에 부합한다”는 원칙에 따라 방안을 마련하겠다. 병원신문 2004-02-16 | |||
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