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| 급여비 허위청구 최대 3년치 조사 | 2005.05.25 | ||
작성자  관리자 |
조회수 380 |
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| 급여비 허위청구 최대 3년치 조사 현지조사때 심평원·인력-건보공단 자료 지원 가능 가중처분 1년미만-과징금, 부당금 5배 초과 못해 복지부 '健保 요양기관 현지조사지침' 개정 앞으로 요양기관에 대한 현지조사는 조사시점을 기준으로 최근 6개월간의 진료분 조사를 원칙으로 하되, 허위청구 등 부당 정도가 심한 경우 청구 진료분부터 최대 36개월까지 조사할 수 있게 된다. 또 심사평가원이나 건보공단 등 외부기관에서 의뢰한 경우나 민원이 제기된 기관은 △부당 혐의로 의뢰된 기간의 진료분이 3개월 이상일 때는 의뢰된 기간과 최근 3개월 진료분이 △3개월 미만인 경우 의뢰기간을 포함해 이전 또는 이후 3개월 진료분과 최근 지급된 진료분이 함께 조사된다. 이와 함께 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 요양기관의 경우 법 위반 사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금 처분을 받았을 경우 당해 처벌의 2배에 해당하는 가중처분을 받게 되지만, 이 경우 업무정지기간은 1년을 초과하지 못하게 된다. 보건복지부는 요양기관의 부당청구 현지조사는 행정처분을 전제로 실시하는 것으로 일관성·형평성·투명성 등을 요구하고 있는 점을 감안, 정부와 심평원·건보공단의 업무범위 및 절차 등을 명시한 이런 내용의 '건강보험 요양기관 현지조사지침'을 개정, 지난 10일부터 시행에 들어갔다고 24일 밝혔다. 복지부는 특히 이번 지침 개정은 관련 기관간 부당청구 자료의 공유를 통한 효율적인 감시와 요양기관의 자발적인 시정을 유도할 수 있는 방안을 마련하는데 중점을 뒀다며, "앞으로도 의료환경, 건보 공급자 및 수요자인 국민 요구 등에 적극 부응해 합리적으로 개정해 나갈 것이라고 강조했다. '현지조사지침'에 따르면 복지부의 현지조사는 건보공단·심평원·부패방지위·검찰청 등 대외기관의 조사의뢰시, 복지부 민원 제보 기관, 자율시정통보 불응기관, 부당청구 상시감시시스템에 대해 선정된 기관 등을 대상으로 하되 실효성·시급성 등을 감안해 적정 수의 기관을 선정토록 했다. 조사인력은 심평원 전문 인력이 중심이 되며, 건보공단은 조사를 의뢰한 사안에서 수진자 조회업무 등에 지원할 수 있도록 했다. 필요시 관련 의약단체 등의 인력을 협조받아 현지조사에 참여토록 하는 한편, 복지부 담당자가 반장을, 심평원의 선임자가 팀장 자격으로 업무를 수행토록 했다. 조사대상 기간은 현지조사 시점을 기준으로 최근 6개월 지급된 진료분을 원칙으로 하며, 허위청구 등 부당 정도가 심할 때에도 최근 청구한 진료분부터 최대 36개월까지 조사할 수 있게 했다. 이에 따라 과거처럼 4년치 소급 조사 등은 할 수 없게 된다. 공단과 심평원 등 외부기관이 의뢰하거나 민원이 제기된 사안은 조사의뢰한 기간과 최근 3개월 진료분을 조사하도록 했지만 무면허 의사, 약사에 의한 진료 및 조제행위는 발생시점까지 소급해 조사할 수 있다. 행정처분기관은 공단과 심평원 뿐만 아니라 의약단체에도 통보돼 자율계도 등에 활용된다. 이와 함께 복지부는 공단이 부당여부 사실관계를 확인하기 위해 해당 요양기관에 서면으로 자료제출을 요구할 수 있도록 하고, 동일유형 부당청구건이 5건 이상 확인되면 지사장이 해당 부당유형에 한정해 최근 3개월 진료분 자료를 제출하도록 서면 요구할 수 있도록 구체적으로 명시했다. 요양기관이 자료를 제출하지 않거나 자료가 미비할 때에는 2차 자료제출을 요구할 수 있다. 제출된 자료만으로 사실관계 확인이 곤란할 때에는 문서를 통해 요양기관의 협조(동의)를 받아 현지확인을 할 수 있게 했지만 현지조사는 현재와 같이 원천 금지했다. 또 공단은 복지부에 현지조사를 의뢰할 때에도 사실관계 확인 결과 월 평균 부당건수가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당할 때, 특별한 사유 없이 2회 이상 자료제출을 거부할 때 등 구체적 기준에 따르도록 했다. 홍성익 기자 (hongsi@bosa.co.kr) 의학신문 2005.5.24일자 | |||
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