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[추천]미국의사의 성공과 한국의사의 실패 (조병희)	2000.07.03
작성자 관리자	조회수 1165

계명대 사회학과교수 조병희님의 '의료문제의 사회학'에서 인용함. 한국에서 국가,병원,환자,경쟁자인 한의사 및 약사등이 모두 변화했고, 그 변화는 의사의 권력에 반대방향으로 전개됐다. 그러나 의사들은 이런 환경변화에 대처하지 못하고 사면초가의 처지에 빠졌다. 왜 이런 상황이 생긴 것일까? 여기서 의사들의 조직과 전략을 살펴보면 그 원인을 알 수 있다. 미국의 의사를 의료전문직이라고 부른다. 이 개념은 단순히 의료의 전문가라는 차원을 넘어서 의료분야의 지배자라는 함축적 의미가 담겨져 있다. <한국에서는 의료분야의 지배자가 아님.> 사회학에서는 어떻게 해서 미국의사들이 그와 같은 지위를 갖게 되었는가에 대해 많은 연구들이 진행되었다. 1.의료전문직의 지위획득 과정 #A 미국 Berlant,Larson,Starr의 연구에 기초하여 의료전문직의 지위획득 과정을 정리하면 다음과 같다. 전문화-->독점-->재생산-->권위적 지배 1> 1단계 전문화의 단계: 의사들은 내부적으로 실력을 기르는 일에 전념한다. 의학교육체계를 표준화시키고 대학 또는 대학원 수준으로 격상시킨다. 의료는 일반상품과 달리 그 효과가 가시적이지 않기 때문에 교육을 받은 자격이 좋은 의료와 나쁜 의료를 구분하는 기준으로 사용되기 시작한다. 2> 2단계 독점의 단계: 의료를 희소한 자원으로 만든다. 미국의 경우 Flexner 보고서에 의하여 의학교육에 혁명이 일어난다. 다수의 의학교가 폐쇄되고 소수의 학교만이 살아 남아 재벌들의 집중지원을 받게 된다. 이 결과 적은 수의 의사만이 수준 높은 의료를 시술할 수있게 되었다. 3>재생산구조의 확립단계: 독점체재가 안정된 기반위에 서기 위해서는 재생산구조가 확립되어야 한다. a>내부적인 경쟁의 불식: 의사들은 분업구조를 확립하여 경쟁보다는 상호의존과 협력하는 체재로 만든다. 수직분업--의료전달체계, 환자의뢰제도 수평분업--전문분과, 전문의제도 b>시장거래관계를 비시장적인 관계로 미화시킴: 의사직을 성직으로 규정하는 식으로 이미지를 만든다. 아울러 의사업무의 수행을 위해서는 자율성과 서비스정신이 필요하다는 논리를 만드는데 이것을 전문직업의식이라고 한다. 이런 직업윤리를 담보로 사회로부터 그 특권을 인정받게 된다. 4>권위적 지배: 의사들은 문화적으로 확립된 권위를 행사하게 된다. 이 단계가 되면 의사들은 의료기관은 물론 의료체계 전반에 대하여 권위를 행사하게 된다. 나아가 일상생활의 의료화를 통해 일반사회에도 큰 영향력을 행사하게 된다. #B 한국 1>한국의사들은 전문화의 단계는 넘었으나,한의사,약사들의 경쟁자 때문에 독점단계에서 실패했다. 재생산구조에서도 부분적으로 성공하고 있다. 자신들의 지위를 합리화할 수 있는논리를 만드는데 실패했다. 더 나아가 의료를 비시장적인 이미지를 창출하는데 있어서는 완전히 실패했다. 특히 돈과의 연관성에서 자유롭지 못하다는 것은 의료전문직이 되기 위한 자격에서는 치명적으로 작용한다. 경쟁자들과의 관계를 원만히 정리하지 못했다는 점과 대국민적인 이미지 확립에 실패했다는 두 가지 요소는 결국 의사들이 문화적인 권위를 행사하기 어렵게 만들었다. 이것은 한국의사들이 전문화와 독점을 추진하는 전략에 문제가 있었던 것으로 생각된다. 한국의사들의 기본전략은 자본과의 결합이었는데, 이것을 합리화시켜줄 이데올로기를 만드는데 실패했다. 특히 조직구조의 측면에서 의사들은 경쟁자나 국민들을 배제하는 태도를 취해왔고, 그것이 의사의 권위확립에 결정적인 장애요소가 되고 있다. 전문직으로 확립되려면 전문직업정신이 필수적이다. 즉 환자의 복지를 위해 최선을 다한다는 서비스정신의 창출이 필요한데, 한국의사들은 추상적인 수준의 인도주의 정신만을 갖고 현실적인 금전거래관계의 적나라함을 감춰줄 수 있는 제도나 이데올로기적 장치를 만들지 못했다. 그럼에도 불구하고 의사들을 그들의 지위를 개선할 수 있는 장기적인 전략을 세우거나 자원을 동원하지 못하고 있다. 이것은 의사들의 이해관계가 하나로 결집되지 않고 있음을 의미한다. 외부적인 지원이 없이 고립되어 있고 내부적으로도 분열되어 있는 상황을 고려할 때 현재와 같은 의사들의 지위의 불안정은 앞으로도 상당기간 지속될 것으로 예상된다. 이런 내부적인 취약성은 대외적으로 일체의 경쟁자들의 역할을 인정하지 않고 의료계에서 배제하는 강경한 전략으로 이어진다. 그러나 의사들은 여기서도 의료계내부에서 의사노릇하는 것만 막으려 했지 의료계 밖에서 성장하는 것에는 관심을 두지 않았고 또 억제하지도 못하였다. 2.배제와 포섭의 정치학 한국의사들은 배제의 정치에 익숙하다. 근대의료체계가 성립된 이후 의사들은 그 성원으로서 의학교육을 이수한 자만을 받아들였고 출신성분이 다르면 동참할 기회를 주지 않았다.한의사들과 약사들 또 간호사들도 배제되었다. 미국의사들의 포섭의 정치와는 대비된다. 그들은 20세기 전후하여 미국의 의료체계가 정립되는 과정에서, 그 의학이론을 달리하는 여러 유파들을 포섭하여 의사로 받아들였다. 간호사들도 간호진료사 nurse practitioner 로서 제한된 범위내에서 진료를 허용하고 있다. 이제는 대체의학에 대해서도 매우 능동적인 자세로 이들 이론을 배우고 검증하면서 의학체계 내로 편입시키고 있다. 의학적 경쟁자들이외에도 사회과학자들도 의료계에서 활동하면서 연구를 하며 이들을 위한 연구비 지원기회도 많다. 배제와 포섭의 차이는 무엇일까? 한국의사들은 다른 이론이나 철학을 갖는 경쟁자들을 배제함으로써 혈통의 순수함을 얻었지만, 사회적으로 고립을 초래했다. 반면 미국의사들은 경쟁자들을 받아들이면서도 의학적 권위를 잃지 않았고, 오히려 장기간 권력적 지위를 유지하고 있다. 대립되거나 잠재적인 경쟁자들의 세력이 커지기 전에 자신들의 통제권안에 위치시키면서 그 안에서 자율적인 활동을 허용하는 것이 미국의사들의 전통적인 전략이다. 이런 차이는 한국 사회에서도 변호사회와 의사회간에 나타난다. 의사회는 전통적으로 연령에 따른 위계가 철저했고 생각과 행동까지도 획일적인 통일을 유지해온 단체였다. 이런 집단문화와 다른 경우에는 의사회 밖에서 활동을 해야 했다. 반면 변호사회는 운동권적 속성을 갖는 단체가 변호사회 내부에 소속되어 있었다. 그들은 사회적 상황에 따라 재야단체로서의 의사표명이나 인권변호에 나섬으로써 변호사의 사회적 지위를 유지하는 데 기여하였다. 여기에 비교하면 의사회는 획일적인 성격의 보수적인 단체이기 때문에 급변하는 사회적 환경변화에 다양하게 대처할 능력이 없었고, 이런 점이 결국은 의사의 지위를 전체적으로 하락시키는데 일조를 하게되었다. 경쟁자들을 무조건 배제하는 의사들의 태도는 일견 신분적인 지위를 유지하려는 봉건귀족들의 태도와 유사함을 느낄 수 있다. 신분사회에서는 신분의 차이는 엄격하게 유지되고 결혼이나 신분위장은 철저하게 금지되었다. 그런데 봉건귀족에게는 토지라는 경제적 기반이 존재했고 그것을 보유하는 한, 그들의 신분적 지위는 유지되었다. 그러나 의사들의 경우에는 그 기반이 되는 지식은 토지처럼 안정된 것이 아니라 사회적으로 제도화되는 과정에서 그 적용범위가 결정된다. 따라서 의사만이 의학의 주체이고 의사가 활동하는 곳에서만 의학이 존재하는 것으로 생각할 경우 스스로 의학의 적용범위를 축소하고 입지를 좁히는 결과를 가져오게 된다. 의학은 질병에 관한 이론이므로, 새로운 이론이 나올 수 있고 다양한 응용원리가 존재할 수 있다. 미국에서도 다양한 유사요법이나 치료자들이 등장하였고 최근에는 자조집단 self-care group 이 형성되고 있다. 여기서 미국의사들이 취한 전략은 의학적으로 타당하거나 가능성이 있는 치료법들은 포섭하고, 허무맹랑한 것은 철저하게 그 비과학성을 입증하여 사회적으로 매장시켜 버리는 것이었다. 의사들의 그런 태도는 일반국민들에게 신뢰감을 주고 따라서 의사는 계속 지위를 유지할 수 있게 된다. 한국의사들은 다른 경쟁자들을 과학적인 방식이 아닌 신분적인 방식으로 배제함으로써 스스로 그 기반을 취약하게 만들었다. 약학은 분명히 과학적으로 인정된 분야이고 의사의 업무에서 불가피하게 관련되는 부분이다. 약사를 의료영역에서 완전히 배제시킴으로써 의사들은 오히려 약사가 일차 진료자로서의 역할을 하도록 방치하였다. 간호사의 경우도 병원내에서 그들의 전문성을 유지하도록 돕는 것이 아니라 의사의 지시하에서 단순반복적인 업무만 수행하도록 규제함으로써 간호사들은 의사가 없는 영역에서 자신들의 독자적인 영역을 구축하게 되었다. 예컨데 학교보건,공중보건영역,산업보건의 경우도 여기에 해당된다. 즉 사회가 분화될수록 의사의 영역이 계속 확대되는데, 한국에서는 의사들이 병원에 안주하는 사이에 간호사등 다른 인력들이 그 영향력을 확대해가고 있다. 왜 의사들은 의료의 사회적 토대를 넓히는 데 관심이 없는 것일까? 기본적으로는 의료와 자본 또는 의료와 경제적 이익의 결합이라는 질곡에 의사들이 갇혀 있기 때문이다. 그 질곡에서 나타난 것이 배제의 정치이다. 지금까지 의사들은 의료보험제도 등 제도와 정책에 대한 많은 불만을 토로하였지만, 그 불만제기는 의료계내부에서만 크게 울렸을 뿐 다른 분야의 전문가들이나 일반 국민들과 논의하고 자신들의 처지와 의견을 넓혀나가는데에는 매우 소극적이었다. 이런 배제의 정치 속에 스스로를 가두어 두는 한 의사들은 의료가 사회에서 무엇을 할 수 있고 또 어떻게 영향력을 넓혀 갈 수 있는 지에 대한 담론을 만들어 낼 수 없다. 3.권력부재의 현실 권력이 있을 때, 의사들은 무엇을 할 수 있을까? Wilding에 의하면 의사들이 정책결정에 결정적 영향력을 행사할 수 있을 때 가장 기본적으로 할 수 있는 일이 의료에 관한 기본욕구 needs 와 문제를 규정하는 역량을 갖게 된다고 한다. 즉 어떤 것이 질병이고 누가 치료를 받을만한 상태에 있는가를 규정한다는 것이다. 다음 단계로 이를 위해 필요한 자원을 배분하게 만든다. 이것을 통해 의사는 사회와 사람들의 운명에 영향을 주고 또 자신의 업무를 스스로 규정하고 통제할 수 있는 자율적 전문직의 위치에 서게 된다. 한국의사들은 스스로 자본을 만들어 병원체제를 유지하고 있고 사회 전체적으로는 이 부분에 상당한 자원이 사용되는 것이기 때문에 질병문제의 규정과 자원배분에 있어서 상당한 결정권을 행사하는 것으로 볼 수 있다. 그런데 왜 한국의사들은 사회적 영향력이나 자율전문직으로서의 위치를 갖게 되지 못하는것일까? 이것은 역설적이게도 의사 스스로 자본 투자하여 자원을 동원하기 때문으로 생각된다.즉 사회적 자원을 동원하여 의료에 투자되어질 때, 의사들에게 진정한 권력이 생기는 법인데 의사 스스로 자원을 조달하므로 의사들은 한계를 갖는다. 그런 방식이 가져오는 가장 기본적인 한계는 욕구의 규정에서 환자의 기대로부터 독립하여 문제를 규정하기 어렵다는 점이다. 얼마전 보라매병원에서 치료중인 중환자를 그의 아내가 퇴원을 요구하여 퇴원시킨 후에 사망하자, 법원이 아내와 담당의사에게 살인죄를 선고했다. 이 사건은 물론 예외적인 일이지만 의사쇼핑은 한국에서 의료이용의 큰 특징의 하나이다. 이런 일들의 배경에는 의사가 환자의 욕구를 결정할 수 있는 권한이 제약되어 있는 현실이 존재한다. 욕구를 결정한다는 것은 단지 의학적으로 치료가 필요하다는 판단을 내리는 것만을 의미하는 것이 아니라 뒤이은 치료까지도 포함하는 개념이다. 보라매사건에 대해 의사들은 빈민환자의 치료비 부담문제를 해결해야 하는 국가나 아니면 의학적 판단영역을 침해한 법조계를 탓한다. 그러나 의사로서 우선적으로 생각해야할 사항은 환자의 불복종이다. 의사의 권위에 반하여 진단과 치료를 거부하는 환자의 불복종이 만연되어 있다는 것이 의사들이 직면한 가장 중요한 문제일 것이다. 바로 이 때문에 의사들은 문화적 권위를 누리지 못한다. 의사들이 이 문제를 해결하지 못하는 것은 그것이 의사들의 이해관계와 직접 관련되기 때문이다. 의사에 대한 복종과 불복종은 동전의 양면과도 같다. 보라매사건은 과중한 의료비의 부담 때문에 생긴 일이다. 과중한 의료비의 책임은 국가와 의사 모두에게 있다. 입원환자는 총진료비의 20%만 부담하면 되나, 현실에서는 50%가 넘는 몫을 부담해야 한다. 이것은 보험외 진료나 과잉진료때문이기도 하다. 경제적 거래관계로서의 의료의 현실이 두드러지게 나타나는 상황에서 복종과 불복종은 매우 가까운 거리에 있게 된다. 즉 한국 현실에서 환자의 불복종은 권위에 대한 도전으로서의 의미보다는 거래관계의 종결이라는 의미가 강하다. 보라매사건에서의 환자부인은 상당한 치료비를 지불하면서 치료를 계속하는 것에 부정적이었다. 즉 경제적, 사회적 요인에 의해 치료가 계속될 수도 있고 또는 거부될 수도 있다는 것은 의사직업의 기본적인 요건이라고 할 수 있는 문제규정 능력에 뚜렷한 한계가 있음을 보여준다. 그리고 그 원인은 경제적 거래관계를 권위관계로 바꾸지 못한 의사의 한계이기도하다. 이 문제가 해결되지 않는 한, 한국의사는 자원배분이나 다른 보건정책과 관련해서도 결정적인 영향력을 행사하기 어렵게 된다. 의료보험수가와 관련해서 정부는 오랫동안 물가인상율과 연동시켜 의료보험급여를 인상하는 정책관행을 갖고 있었다. 의료서비스 자체의 중요도에 따른 인상이 아니었던 것이다. 의사들이 그 벽을 깨지 못하고 있는 것은 바로 의료문제를 의학적으로만 규정할 수 있는 능력을 결여하고 있는 것이다. 저자는 미국의사의 의권확립단계를 전문화-->독점-->재생산-->권위적 지배 로 설명했는데 일제시에 폐지된 한의사제도를 한국전쟁통에 복권시켰는데, 이 시도를 저지시키지 못했고 또 모자라는 일반진료의사의 보급보다는 전문의의 양성으로 인해 약사의 일차진료를 막지 못했을 뿐아니라 전체의사의 전문의화로 인해 의사끼리의 경쟁의 불식을 위한 분업체계의 미흡으로 독점과 재생산에서 한국의사들이 실패했다고 보고 있습니다. 저자는 권위적 지배의 확립에 한국의사들이 실패한 원인을 종합병원의 설립자본이 사회자본이 아닌 의사개인자본이기 때문이라고 보고 있습니다. 개인자본으로 투자되어 이윤창출이 목적이므로 한국의사들이 의료의 가수요를 야기시킬 수있고, 진단은 할 수 있지만 치료비를 보장하지 못하므로 환자들이 의사충고에 불복종하여 의사의 권위확립이 불가능하다는 요지입니다.