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[추천]욕심꾸러기 의사들 (최윤재 MG 6/29)	2000.06.29
작성자 김우성	조회수 631

저는 아주대학교 의과대학 신경과학 교실의 부교수 김장성이라고 합니다. 이하의 내용은 제 죽마지고우인 고려대학교 경제학과의 최윤재 교수가 집필한 것입니다. 다음달 중에 출간될 예정인 가칭 '욕심장이 다스리기' 제목의 책의 일부분을 발췌한 것입니다. 제가 '판도라의 상자'와 '한겨레 신문의 도발적인 10가지 질문에 대한 답변' 등의 자료를 최교수에게 보내어 고견을 물었더니 최근 집필중인 책의 일부 원고를 제게 보내왔습니다. 제가 읽어 보니 우리 의사들이 알아두어야만 할 perspective가 간단명료하게 잘 제시되고 있습니다. 보신 후 고견이 있으신 분은 최교수의 e-mail 주소로 연락을 주시기 바랍니다. 감사합니다 욕심꾸러기 의사들 최윤재 고려대학교 조치원캠퍼스 경제학과 yoonjaechoe@hanmail.net 의사와 관 짜는 사람 유가와 법가의 사고방식이 대조적인 예를 하나 더 살펴보자. 한비자는 말하였다. 의사가 남의 상처를 빨고 남의 나쁜 피를 머금는 것은 골육의 정이 있어서가 아니라 이익이 더해지기 때문이다. 수레 만드는 사람은 수레를 만들면서 사람들이 부귀해지기를 바라고, 관 짜는 사람은 관을 짜면서 사람들이 일찍 죽기를 바란다. 그것은 수레 만드는 사람이 인자하고 관 짜는 사람이 도적이어서가 아니라, 사람들이 부귀하지 않으면 수레가 팔리지 않고 사람들이 죽지 않으면 관이 팔리지 않기 때문이다. 마음속으로 남을 미워해서가 아니라 이익이 사람의 죽음에서 얻어지지 때문이다. ({한비자} 비내) 맹자도 비슷한 말을 하였다. 그러나 그 해석은 사뭇 다르다. 화살 만드는 사람이 어찌 갑옷 만드는 사람보다 불인(不仁)할까마는, 화살 만드는 사람은 오직 사람을 다치지 못하게 할까 두려워하고, 갑옷 만드는 사람은 오직 사람을 다치게 할까 두려워한다. 무당과 관 짜는 사람도 또한 그러하다. 그러므로 직업을 택하는 데에는 조심하지 않을 수 없다. ({맹자} 공손추上) 맹자는 불인(不仁)한 생각을 품게 하는 직업을 군자는 마땅히 피해야 한다고 충고하였다. 맹자의 어머니는 맹자가 어려서 상여꾼과 장사꾼 흉내를 내는 것을 보고 글방이 있는 동네로 이사를 하였다. 동양에서 이상적인 교육방법의 하나로 꼽는 맹모삼천지교(孟母三遷之敎)이다. 그러나 피한다고 될 일인가. 나와 내 자식은 피할 수 있을지 모른다. 그러나 사회 전체로 보아, 죽은 사람을 장사지내려면 관이 필요하고, 외적의 침입을 막으려면 화살이 필요한 법이다. 관과 화살을 요긴하게 쓰면서 이를 만드는 사람을 괄시한다거나, 쇠고기는 맛있게 먹으면서 소를 잡는 백정을 천대한다는 것은 위선이다. 한비자에 따르면, 관을 짜는 사람이나 병을 고치는 의사나 다같이 자신의 이익을 추구하는 마음으로 일을 하기는 마찬가지이다. 의사를 관 짜는 사람보다 높이 우러러 볼 일도 없고, 의사에게 관 짜는 사람보다 높은 도덕 수준을 요구할 일도 (거의) 없다. 의약분업 2000년 7월 1일부터 우리나라에서는 말많던 의약분업이 시작되었다. (단기적으로 변수가 워낙 많다는 점을 감안하여 이야기를 주로 장기적인 관점에 국한하기로 하겠다.) 필자의 개인적인 경험에 비추어 보더라도, 미국에서는 사소한 병의 경우 의사가 오렌지 주스 마시며 푹 쉬라는 식의 처방을 내리는 경우를 종종 보았다. 의약분업이 제대로 시행되면 달라지겠지만, 그 동안 한국에서는, 일단 병원에만 가면, 거의 대부분 하루 세 번 식후 삼십 분마다 먹을 약을 항생제 포함하여 한 움큼 집어줄 뿐 아니라 잊지 않고 주사까지 놓아주었다. ("국민의 불편"을 고려하여 주사제가 의약분업에서 제외된 만큼, 국민들은 앞으로도 계속 병원 갈 때마다 주사맞는 "불편"을 감수하여야 할 것이다.) 약의 과용은 의사들 자신도 부정하지 않는다. 약국에서의 과용은 말할 나위도 없다. 미국의 의사가 착하고 한국의 의사와 약사가 나쁜 것인가. 의학 교육 과정에 윤리 교육을 강도 높게 포함시켜야 한다는 이야기도 자주 나온다. 의료기술만 가르치고 도덕을 안 가르치기 때문이니, 의사는 모름지기 환자를 친 가족처럼 돌보도록 도덕 교육을 시켜야 한다는 것이다. 물론 양심적인 의사들은 우리나라에도 많이 - 세어보지는 않았다 - 있으며, 이들은 꼭 필요한 만큼의 약만을 처방하고 눈앞의 이익에 연연하지 않는다. 군자들이다. 세상에 군자들만 있다면 무엇이 문제일까. 한비자는 말하였다. 무릇 성인(聖人)이 나라를 다스림에 있어서는 사람들이 나를 위하여 착해줄 것을 바라지 않고, 잘못되지 않도록 수단을 쓴다. 나를 위하여 착해줄 사람을 바라더라도 그런 사람은 나라 안에 열 사람도 되지 못할 것이다. 잘못되지 않도록 수단을 쓰면 온 나라를 가지런히 다스릴 수 있다. 다스리는 사람은 다수를 상대로 하고 소수를 상대로 하지 않기 때문에 덕(德)에 힘쓰지 않고 법(法)에 힘쓴다. 무릇 저절로 곧은 화살대를 찾는다면 백년에 화살 하나를 얻기 힘들고, 저절로 굽은 나무를 찾는다면 천년에 바퀴 하나를 얻기 힘들다. 저절로 곧은 화살대와 저절로 굽은 나무가 백년에 하나도 없는데도 세상 사람들이 다 수레를 타고 활로 새를 잡으니 어찌된 일인가. 나무를 곧게 하고 굽게 하는 도구가 있기 때문이다. 이러한 도구에 의거하지 않고 저절로 곧은 화살대와 저절로 굽은 나무가 있다 하더라도 뛰어난 기술자는 이를 귀하게 여기지 않는다. 왜 그러한가. 수레를 타는 사람이 한 사람이 아니며 쏘려는 화살이 하나가 아니기 때문이다. 상벌을 바라지 않고 스스로 착한 사람을 밝은 임금은 귀하게 여기지 않는다. 왜 그러한가. 나라의 법은 잃어서는 안 되는 것이고 다스림의 대상은 한 사람이 아니기 때문이다. 그러므로 제대로 다스릴 줄 아는 임금은 우연한 선행(善行)을 바라지 않으며 필연적으로 되는 방법을 따른다. ({한비자} 현학) 한비자에게 있어서 사람을 곧게 하고 굽게 하는 것은 바로 이익이다. 경제학의 표현을 빌면 인센티브이다. 제도가 바뀌면 이익이 바뀌고, 이익이 바뀌면 사람의 행동이 바뀐다. 의약분업이 되어있지 않은 상황에서는 의사가 약을 많이 팔수록 이익이 더해진다. 의약분업이 되어있는 미국과 의약분업이 되어있지 않은 한국의 의사들이 일반적으로 다르게 행동하는 것은 놀라운 일이 아니다. 약의 과용은 기본적으로 의사의 도덕적 자질 문제가 아니라 제도의 문제인 것이다. (우리나라나 선진국이나 진료방식이 의료보험수가에 따라 민감하게 반응한다는 것은 새삼스러운 일도 부끄러운 일도 아니다.) 의사에게 도덕적 양심을 요구하지 않는다니, 그러면 멋대로 나쁜 짓 해도 좋다는 말인가. 물론 막아야 한다. 도덕이 아니더라도, 남에게 손해를 끼치는 일이니까 막아야 한다. 어떻게 막을 것인가. 돈 벌겠다고 나쁜 짓 하는 의사(혹은 약사)가 있다면, 그는 돈을 최고로 아는 만큼 돈을 못 벌게 하는 것이 가장 큰 벌이다. 나라에 벌금을 내든, 피해환자에게 배상을 하든, 배상보험의 보험료를 더 내든, 돈을 확실히 내놓게 해야 한다. 도가 지나치면 반드시 영업을 정지시키고 면허를 취소해야 한다. "법"만 달랑 만들어 놓지 말고 실제로 그렇게 하라는 것이다. 벌은 안 주고 도덕 이야기만 해서 전체적으로 해결될 문제가 아니다. "고얀 노옴" 하고 대갈일성(大喝一聲) 호통을 치면, 사람 속에 들어있는 착한 마음이 감동되어 부끄러움에 부르르 몸을 떨고 잘못을 뉘우치리라는 것은 유교적 사고방식의 잔재이다. 부귀는 사람마다 원하는 것이나, 옳은 방법으로 얻는 것이 아니면 마음을 두지 말라 ({논어} 이인) 라고 타이르면 공손히 들으리라는 것이다. 그러나 한비자는 말하였다. 임금이 민중을 사랑하는 것은 부모가 자식을 사랑하는 것에는 미치지 못한다. 자식의 어지러움을 다 막지 못하는데 민중을 어떻게 다스리겠는가. ({한비자} 오두) 요즘은 자기 자식에게 호통을 쳐도 잘 먹혀 들어가지 않는 세상이다. 생판 모르는 남을 꾸짖어 어떻게 행실을 바로잡겠다는 것인가. 게다가 돈을 벌겠다는 욕심은 사람의 본성이다. 승냥이에게 짐승을 잡아먹지 말라고 한들 들을 것이며, 소인배에게 돈 벌 욕심을 버리라고 한들 따르겠는가. 유교 경전을 달달 외우고 살았던 조선시대에는 이익에 눈먼 탐관오리들이 다 쥐구멍을 찾아 사라졌던가. 꾸짖으면 속이야 후련하겠지만 근본적인 해결책은 되지 못한다. 신문이나 방송에서는 불미스러운 사건이 터질 때마다 대개 한바탕 꾸짖음으로 보도를 마무리한다. 그럴 일이 아니다. 도덕과 꾸짖음과 개탄에 정신 팔지 말고, 이제는 제도의 어떤 부분에 허점이 있었는지, 어떻게 제도를 고쳐야 하는지, 하는 문제에 더 큰 관심을 가져야 한다. 그것이 오늘날의 시급한 과제이다. 적정한 대가 이제 의약분업이 시행됨에 따라 의사들은 옛날과 같은 방식으로는 돈을 벌 수 없게끔 되었다. 의사들이 반발하는 것은 당연하다. (오! 그러나 그 방법은 아주 틀렸다. 독점력을 이용한 벼랑끝 협상에 대해 정부는 단호해야 했다.) 2000년 6월의 병원 집단폐업사태가 "국민건강"을 염려한 의사들의 숭고한 마음에서 - 그런 마음이 아주 없지는 않았겠지만 - 비롯되었다고 믿는 국민은 거의 없다. 국민건강에 관한 한, 시행될 예정이었던 의약분업안은 (물론 완벽한 것과는 거리가 멀었지만) 최소한 과거의 제도보다는 우월한 것이었다. 이제껏 조용하던 의사들이 그토록 일치 단결할 수 있었던 것은 무엇보다도 돈 문제가 걸려있기 때문이었다. (1999년 11월 15일 도입된 약품 실거래가 상환제로 인하여 의사들은 "약값의 거품"이었던 1조원이 넘는 돈을 잃게 되었는데, 정부가 이를 다른 방법으로 충분히 보충해주지 않는다는 것이 불만의 주된 원인이라 하겠다.) 사람들은 반발하는 의사들을 돈만 안다고 나무란다. 의사의 본분은 자신을 위하여 돈을 버는 것이 아니고 환자를 위하여 병을 고치는 것이라 생각하기 때문이다. 다들 동의보감을 지은 허준을 본받아! , 대가를 바라지말고 본분을 다 하라는 것이다. 국민들은 허준을 닮지 않은 의사들을 원망하고 의사들은 돈을 아끼려는 국민들을 원망한다. 이 때문에 지난 몇 십 년간 의약분업의 시행이 지연되어 왔고, 국민의 건강이 소홀히 취급되어왔다. 의사가 관 짜는 사람보다 고상해야 한다고 생각하는 한, 해결은 어려워진다. (차라리 의사들도 솔직하게 돈 문제를 정면으로 들고 나온다면 이야기는 훨씬 쉬울 것이다. 돈만 문제되는 것은 물론 아니다. 그러나 돈 문제가 아닌 것처럼 위장하는 과정에서 문제는 왜곡되기 마련이다.) 의사가 돈벌고 싶어하는 것은 나무랄 일이 아니다. 다만 제대로 벌게 해 주어야 한다. 필요하지 않은 약을 처방하지 않고 단지 "말만 몇 마디" 해주더라도 이익이 나야 한다. 현대는 정보화의 시대라고 한다. 정보화라 하면 무슨 인터넷이나 정보통신 같은 것을 떠올리는 사람들이 많다. 의사와 같은 전문가의 말 몇 마디는 중요한 정보이다. 약을 먹을 필요가 없다는 말은 약을 먹을 필요가 있다는 말 못지 않게 소중한 정보이다. 가치가 있는 이러한 정보를 적정한 대가를 지급하지 않고 헐값으로 얻으려 한다면 정보는 제대로 공급되지 않는다. 정보의 양도 부족해질뿐더러 질이 떨어지고 왜곡된 정보가 공급된다. 정보의 대가를 제대로 쳐줄 때 비로소 정보화는 시작되는 것이다. (처방료를 9470원으로 해 달라는 의사들의 요구사항은 위험하기 짝이 없다 - 약사들을 의식한 ? 痼막?보이는 이러한 잔꾀에 골탕먹는 것은 국민들이다. 돈이 아까워서가 아니다. 약이 필요없는 경우에도 처방을 할 우려가 높기 때문이다. 국민건강을 생각한다면 의사들은 처방료를 없애고 대신 진찰료를 올려달라고 할 일이다. 참고로, 예컨대 미국에는 처방료라는 게 아예 없다. 같은 이유에서이다.) 미국에서는 의사들이 환자가 묻는 말에 친절히 다 대답한다. 우리나라 의사들은 환자를 내쫓기 바쁘다. 미국 의사들은 친절이 몸에 배어서인가. 그럴 수도 있겠지만, 다른 이유도 있다. 예를 들면, 미국에서는 의사 진찰료가 우리나라 택시처럼 시간 병산제로 계산된다.<<각주: 초진의 경우, 미국의 진찰료는 10분 이내는 48∼60달러이고, 45∼60분은 151∼195달러에 이른다. 환율을 달러당 1,150원으로 볼 경우, 이는 각각 55,200∼69,000원, 173,650∼224,250원에 해당한다. 반면 우리 나라는 의보수가 인상 전인 1999년 11월까지 시간에 관계없이 환자당 6,600원이었다. 미국의 1인당 국민소득 수준을 우리의 대략 3배로 잡아 미국 진찰료를 3분의 1로 줄여보더라도, 여전히 미국의 진찰료는 우리 나라의 약 3∼11배에 달한다. 물론 의료보험수가 체계는 매우 복잡하여 초진 진찰료만 가지고 단순 비교하는 것은 위험하다. 또한 미국은 의보수가가 세계적으로도 높은 편이어서, 오히려 의료비가 지나치게 높다는 지적을 받고 있는 나라인 점을 감안해야 할 것이다. 보건의료정책연구소, {각국의 진료수가 비교연구}, 1999.2 참조. 각주끝>> 따라서 시간을 끌며 ! "노닥거려도" 금전적으로 보상을 받는다. 반면 우리나라에서는 시간을 끄는 것이 별로 이익이 되지 않는다. 빨리 내쫓고 다음 손님을 받아야 이익이 더해진다. 풋내기 의사나 노련한 의사나 받는 돈이 똑같은 것도 문제이다. 돈을 더 벌어 마땅한 실력 있는 의사가 돈을 더 버는 유일한 방법은 제한된 시간에 많은 환자를 보는 것밖에 없다. 의사고 관 짜는 사람이고 간에 사람들은 돈이 되지 않는 일은 잘 하지 않으려 한다. 친절하고 상세한 답을 듣고 싶으면 정당한 대가를 지불하라. 돈은 안 주면서 일을 못한다고 투덜거리면 입만 아프고 사이만 나빠질 뿐이다. 가난한 사람의 의료비 부담이 걱정된다면, 이는 국민 세금으로 의료비를 보조해 주든지 따로 국영병원을 지어 주든지 해서 해결할 문제이다. 의사가 얼마나 벌어야 제대로 버는지는 상대적인 문┫? 의사들 말로는, 과거와 같이 진료비를 낮게 책정하는 의료보험 수가 체계로는 (별도의 음성적 수입이 없이는) 병원과 장비의 임대료와 간호사 월급 대기도 힘들고, 의사수업을 받느라고 고생한 수고와 시간에 대한 보상도 되지 않는다고 한다. (동네 병원의 과잉시설투자를 국민이 책임져야 하는지는 별개의 문제로 하고) 이것이 사실이라 치자. 고등학교 때 비슷하게 공부를 잘한 다른 친구는 다른 직업을 가지고 그럴 듯 하게 사는데, 의사가 그보다 못하게 산다면 다음 세대에서는 똑똑한 젊은이들이 의사의 길을 택하지 않는다. 나이든 의사들은 수입이 적어지더라도 다른 길로 갈 수 없기 때문에 적어진 수입을 투덜거리며 감수할 것이다. 그 동안 의사들이 너무 많이 벌었다고 배아파하던 사람들은 쾌재를 부를 것이다. 그러나 그 대가는 다음 세대에 나타난다. 다음 세대는 실력이 떨어지는 의사에게 건강을 맡기지 않을 수 없다. 세상에 공짜가 없다는 것은 경제학 원론 첫 장에 나오는 말이다. 투명성 많은 사람들은 그러나 의사들 수입이 적지 않다고 믿고 있다. 의사들이 몰래 버는 돈이 많으므로 진료비를 낮게 책정하여도 상관없다고 생각한다. 이러한 생각은 방향을 잘못 잡은 것이다. 문제를 해결하려면 그 근본을 건드려야 한다. 근본을 놔두고 다른 것을 건드리면 항상 부작용이 일어나기 마련이다. 탈세가 심하다면 이는 투명성을 높임으로써 - 이 점에 있어서 의사들은 대단히 비협조적이다 - 해결할 문제이지, 진료비를 낮게 한다고 될 일이 아니다. 소득의 투명성을 높이는 것은 곧 이 사회의 상과 벌이 제대로 시행되기 위한 필수 조건이며, 이는 우리 사회 전반에 걸쳐 시급하고 절실한 과제이다. 소득의 투명성을 높일 제도를 갖추어 놓지 않고 탈세하는 사람만 비난하는 것은 (물론 비난해 마땅하지만) 상책이 아니다. 문제의 핵심은 항상 제도에 있다. 투명성은 소득에만 요구되는 것이 아니다. 정보의 투명성 또한 시급하다. 사람들은 실력 있는 의사를 원한다. 어떤 교육을 받았고, 어떤 경력을 가졌으며, 의료사고는 얼마나 일으켰는지, 이러한 정보를 원한다. 현재 우리나라는 이러한 정보의 유통을 (그리고 이에 따라 제대로 된 경쟁을) 법으로 금지하고 있다. (심지어는 예컨대 내과 중에서도 소화기 전문인지 호흡기 전문인지조차 알릴 수 없도록 되어 있다.) 따라서 "좋은" 의사를 가려낼 방법이 전혀 없다. 다만 의사의 겉모습과 진료실의 분위기, 그리고 입소문이 전부이다. 정보가 막힌 곳에서는 돌과 옥이 구별되지 않으며, 이렇게 되면 옥은 제대로 대접을 못 받고 돌은 지나친 대접을 받게 된다. 옥이 벌을 받고 돌이 상을 받으면, 옥보다 돌이 많아지는 것은 정해진 이치다. 또한 진찰과 처방을 제대로 하는지에 대한 객관적인 감독도 강화되어야 하고,<<각주: 우리 나라에서는 돈 벌 욕심이 없는 의료보험공단에서 감독을 하지만, 미국에서는 돈 벌 욕심이 있는 의료보험회사들이 감독을 한다. 누가 더 돈을 아까워하며, 누가 더 꼼꼼히 감독을 할까. 간호사 출신이 "감히" 의사의 처방을 평가하려 ! 든다는 식으로 일부 의사들이 반발하는 것은 논할 가치도 없는 일이다. 처방전은 비밀도 신성불가침도 아니다. 전문지식일수록 감독은 철저히 되어야 한다. 각주끝>> 의료사고로 의심될 때 전문가로부터 공정한 심사와 재판을 받을 수 있게 되어야 한다. 이 모든 것은 의사의 "양심"에 호소할 것이 아니고, 강제로 그렇게 되도록 제도를 만들어야 한다. 의사와 국민은 이와 같이 서로 줄 것은 주고, 받을 것은 받아야 한다. 그痼?문제를 해결하는 방법이다.