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[긴급제언] 의료, 이제 어떻게 할래? (딴지 7/10)	2000.07.13
작성자 관리자	조회수 532

2000.7.10.월요일 의학부 전문기자 GLOMerulus on SuperBoard 톡 까놓고 얘기하면 본 기자, 울 나라에서 의사질 해먹기가 대단히 쪽팔려 가고 있는 중이다. 이제 환자들에게 하얀 가운 나풀대며 내세울 폼도, 어쨌든 국민의 생명을 책임지고 있다는 자만심도, 동네 얼라들에게 받던 무한한 우러름도 이제는 다 먼 나라의 이야기로만 들릴 뿐이다. 어이하랴. 이러한 것 모두, 대한민국의 훌륭하신 의사들이 자초한 업보인 것을... 하여 더 이상 딴지독자들과 상면한다는 것이 낯바닥 얇기로 근동에서 소문난 본 기자로서는 도저히 염치없는 짓으로 사료되던 바, 들고 있던 펜을 꺾기로, 아니 손꾸락을 뒤로 살짝 90도 정도 젖혀 더 이상 키보드를 누질를 수 없게 하겠다고 결심하였드랬다. 그리고 은둔생활을 시작하였다. 글나, 본 기자의 은거지 대청마루에 똥꼬를 부르르 떨며 꽂혀있는 편지를 동반한 화살을 발견한 것은 본 기자가 은거에 들어간지 불과 27분12초만이었다. 편지의 내용은 단 한 줄이었다. '절필? 조까! 3일 안으로 기사를 날리지 않으면 알쥐?' 아, 바로 이것이 저승사자 똥꼬도 벌떡거리게 한다던 공포의 그 딴지 독촉장!! 아! 무션 딴지. 그 능력의 끝은 어드메란 말이뇨? 초정밀 스펙따끄르 에스에프 딴지 조직 감시 시스템은 본 기자가 숨은지 불과 30분만에 본 기자의 소재지를 정확히 파악하고 만 거시다. 본 기자, 길고 가늘게 살기로 결심한 지 꽤 오래된 몸, 겨우 이딴 협박에 그냥 굴복할란다. 아, 씨바. 본 기자는 언제나 이 수렁에서 빠져나갈래나. 　 오늘의 주제 - 민간의료보험 다들 아시다시피 울 나라는 정작 중요한 문제들은 항상 스리슬쩍 신문에 출몰한다. 마치 별일 아니란 듯이 말이다. 독자들에게는 작금의 의약분업 논쟁에 가려 잘 안보이겠지만 매우 심각한 주제 하나가 의약분업 논란의 뒤에서 살금살금 피어오르고 있는 것을 본 기자 진작부터 눈치까고 있었다. 그것은 바로... 민간의료보험. 항시 그렇듯이 친절한 본 기자, 용어 정의부텀 시작한다. 의료보험의 개념에 대해서는 그 동안 본 기자가 수차에 걸쳐 씨부려댔으므로, 이 상황에서 '의료보험의 정확한 개념이 뭐여요?' 라는 황당한 질문을 하는 독자덜은 니들 스스로 주디를 함 쎄려 주기 바란다. 공적의료보험이 민간의료보험의 상대되는 개념인거는 다 알겠쥐? 국가가 국민한테 보험료 걷어서 국민이 일 생기면 돈대주는 거, 그거이 공적의료보험이고 울 나라 의료보험의 근간이다. 근데 이 공적 의료보험 시스템이 설핏 살펴봐도 두 가지 심각한 문제에 봉착해 있다. 하나는 돈이 바닥나가고 있다는 거다. 도저히 지금의 보험 재정으로는 궁민들의 병치레를 감당 몬하게 생겼다는 점이다. 이게 왜 그리 되었는지는 <의료보험 어드벤쳐 2부>에서 설명했다. 물론 그게 다는 아니지만... 공적의료보험 시스템에 의한 의료 써비수의 질이 졸라 개판이다. 보험이 부담 안 해주는 게 넘 많다. 최신 의료기술에 의한 시술, 상급 병실료, 등등...자세한 내용은 35호 기사 참고하시라. 모.. 이런거 나온다 말이쥐. 그래서 스멀스멀 기어 나오고 있는게 바로 '민간의료보험'이다. 현재의 국가가 보험자의 주체로 되어있는 '공적의료보험'대신 삼숑이나 헌데같은 민간자본이 보험자의 주체로 의료보험 사업을 벌인다는 이야기다. 주지하다시피 미국은 울 나라와 같이 국가적인 공적 의료보험 시스템은 없다. 대신 수 백개의 민간의료보험 회사가 국민을 상대로 한 의료보험사업을 벌이고 있다. 사실 이게 이야기된 거는 김영사미 정권때로 거슬러 올라간다.(1994, 의료보장개혁위원회) 이후로 보건의료 관계로 먼 일만 있으면 항상 거론되었던 주제가 바로 이 것이다. 지난 5월에도 어김없이 의료보험 재정문제가 가시화되면서 '규제개혁위원회'라는 데서 적극 시행권장을 하겠다고 밝힌 바가 있다. 그럼 무슨 존 일이 있다고 울 나라에서 민간의료보험이 거론되고 있는 걸까? 국가는 공적의료보험에 의한 재정압박으로부터 벗어난다. 원하는 국민들(이게 누굴까?)은 국가의료보험에서 탈퇴하고(지금까지는 강제가입이었다) 민간의료보험에 들게되면 상당한 재정을 국가는 민간에 떠넘길 수 있다. 울 나라의 돈 있는 넘들은 공적의료보험에 상당히 불만이 많았다. 지네들 생각에 껌값도 안되는 보험료를 내는 것은 좋은데 왜 그리 보험이 커버가 안 되는게 많은지? 더구나 가진 것도 절라 없는 사람들과 똑같은 취급을 받으며 그 넘들 보험료까정 덤탱이 쓴다는 생각에 기분이 나쁘다는 거다. 그래서 얘네들의 주장은 한마디로 이거다. '우리 있는 넘들끼리 계 묻어서 우리 돈 내고 우리끼리 보험 만들어서 여러 최첨단, 값비싼 의료기술을 만끽하겠다. 없는 넘들은 니네들끼리 알아서 해라.' 의료분야는 엄청난 시장이다. 의료보험공단의 공식 자료만 보아도 의료는 십몇조에 해당하는 돈이 넘실대고 있는 거대시장이다. 근데 울 나라 재벌들이 이거 탐나지 않을까? 당근 탐나쥐. 근데 이 황금 시장에 아직까지 얘네들은 정식으로 끼어들지 못하고 있다. 국가가 공적의료보험을 운영하고 있기 땜에 끼어들 길이 없는 것이다. 기껏해봐야 대형병원 하나 삐까번쩍하게 짓는거나 아님 무슨 암보험이니 하는 거나 주물럭대고 있는 정도이다. 양이 안 차는 건 당근이다. 그래서 예들은 끈질기게 민간의료보험을 주장한다. 민간의료보험에 숨어있는 비밀들 본 기자, 민간의료보험 시행에 왜이리 딴지를 걸겠다고 나섰을까? 있는 넘들이 지네들 계 묻어서 돈 좀 쓰겠다는게 배아파서 그럴까? 모 그럴지도 모르겠다. 하지만 그보다 좀 더 심각한 문제가 있다. 이제 차근차근 디벼보자. 비밀 하나 - 관리비와 이윤 민간의료보험을 선전하는 사람들이 제일 먼저 내세우는 것이 고급의 첨단의료기술을(MRI같은거 말이다.) 저렴한 가격에 이용할 수 있다는 거다. 말은 비단결이다. 근데 이게 참 웃기는게 좀만 깊이 생각해보면 구라라는걸 알 수 있다. 민간의료보험의 주체가 누구인가? '민간'이라는 매우 중립적인 표현을 달구 있지만서두 쉽게 말해 재벌이다. '자본'이라는 넘들이다. 자본의 존재이유는 몬가? 잘 알겠지만서두 바로 '이윤'이다. 따라서 민간의료의 목표도 이윤이다. 그럼 이로 인해 민간의료보험이 가질 수 밖에 없는 문제점에 대해 살펴보자.. 민간의료보험의 수입: 가입자들에게 걷은 보험료(A) 민간의료보험의 지출 : 가입자중 병의원 신세를 진 사람들에게 지급한 돈(B) + 관리비(C:직원들도 먹고 살아야 할꺼 아녀?) 이윤 = A - ( B + C ), B/A를 급여율이라고 한다. <1> 일단 이 C(관리비)가 문제다. 어느 보험이나 기본적인 관리비는 들어간다. 그러나 민간보험의 경우에는 공적의료보험보다 이 관리비가 더 들어가는 것은 당연하다. 생각해보라. 현재 우리나라 의료보험공단에서 아줌마 부대들이 나와서 의료보험 드세요..라고 하는 거 본적 있는가? 당근 엄따. 그러나 민간의료보험회사들이 생기고 얘네들이 경쟁을 하게되면 현재의 보험아줌마와 똑같은 아줌마들이 가가호호 돌아다니며 보험판매를 하고 다녀야 한다는 것은 쉽게 짐작이 간다. 그래서 민간보험을 채택하는 미국의 경우 보험료수입중 전체적인 관리비로 25%가 지출되고 있다. 대만의 경우에도 거의 40% 가까운 돈이 관리비로 들어간다. 아무리 젓같은 의료보험이라지만 울 나라의 현 공적의료보험의 관리비는 14%이다. 모범적으로 운영되는 나라는 10%가 안된다. <2> 그러고도 민간의료보험은 공적의료보험과는 달리 이윤을 반드시 남겨야 한다는 점이 중요하다. 자 C(관리비)는 늘고 이윤은 있어야 하고, 그렇다면 B(환자들에게 지급하는 보험금)를 줄인다는 거 당근빠따다. 따라서 태생적으로 민간의료보험은 급여율이 높을 수가 없게 되는 것이다. 공적의료보험은 이윤을 굳이 남길 필요가 없다는 거는 더 말하면 입만 아플 뿐이다. 민간의료보험의 원초적 형태라고 할 수 있는 울 나라의 암보험을 보면 사태는 더욱 명확해진다. 한 논문에 의하면 울 나라 암보험의 관리비는 50%에 육박하고 있다. 당근 급여율은 20%에도 미치지 못한다. 쉽게 말해 암보험 가입자들이 10,000원을 내면 실제로 가입자들의 암치료에 들어가는 돈은 2,000원도 안되며 이래저래 보험회사가 가지는 돈이 8,000원이 넘는다는 소리다. 들리는가? 재벌들 침 넘어가는 소리가... 비밀 둘 - 역선택과 선택적 탈퇴 독자들이 민간의료보험회사의 사장이라고 가정해보자. 여전히 이윤은 가장 큰 목적이다. 이제 급여율을 낮추기 위한 가장 좋은 방법이 무엇인지 함 고민해보라. 두말할 것 없이 젤 좋은 방법은 가입된 피보험자들이 병원에 갈 일이 없이 건강한 것이다. 쉽게 말해 자동차 보험회사가 돈을 젤로 많이 벌 수 있는 지름길은 가입한 피보험자들이 자동차 사고가 안 나는 것이다. 그럼 보험금을 그냥 삼킬 수가 있으니까.. 따라서 민간의료보험회사는 자기들 회사에 어떤 사람을 피보험자로 가입시킬 때 이 사람이 앞으로 병원 신세를 많이 질까 안 질까를 매우 꼼꼼히 따지게 되는 것이다. 따라서 건강한 사람들을 우선적으로 가입시키는 것은 당연한 영업 전략이다. 그리고 고혈압이나 당뇨 등의 만성병이 있다거나 신체장애가 있는 사람들은 그 가입을 매우 꺼리게 되는 전략을 택한다. 아님 대단히 높은 보험료를 부과하든지.. 이 사람들은 병의원 신세를 질 가능성이 매우 농후하기 때문이다. 이런 현상을 '역(逆)선택'이라고 한다. 피보험자가 보험회사를 선택하는 것이 아니라 보험회사가 피보험자를 선택한다는 말이다. 더 나아가 가입 당시에는 건강하였더라도 계약기간 중에 돈이 많이 드는 병에 걸린 사람들은 무슨 수를 쓰던지 탈퇴시키려는 압력을 가한다.(선택적 탈퇴) 이는 실제로 미국의 민간의료보험회사에서 벌어지고 있는 일이다. 자, 이게 왜 문제일까? 도덕적으로 문제가 있다는 점은 그냥 넘어가자. 오히려 더욱 심각한 문제가 발생한다. 민간의료보험은 결론적으로 매우 건강한 사람들(의료비 지출의 가능성이 낮은 사람들)이 주로 모이게 되고 질병이 있거나 질병이 있을 가능성이 높은 사람들은 가입하기가 대단히 어렵게 된다. 그럼 이 사람들은 어떻게 될까? 당연히 공적의료보험이 커버해 주어야 한다. 따라서 민간보험과 공적 보험이 병존하게 되면 민간보험은 의료비 지출의 가능성이 매우 낮은 건강한 사람들이 주로 몰리게 되고, 공적보험에는 의료비 지출의 가능성이 대단히 높은 사람들이 주로 모이게 된다. 그렇다면 공적의료보험의 의료비 지급은 기하급수적으로 늘게 될 것이고 따라서 보험재정이 금방 어려움에 빠지게 될 것이라는 점은 너무도 자명하다. 이 점이 바로 역선택/선택적 탈퇴가 주는 치명적인 문제점인 것이다.(이걸 cream skimming이라는 용어로 설명하기도 한다. 케잌의 윗 부분에 있는 달착지근한 크림만 민간의료보험이 핥아 간다는 뜻이다.) 비밀 셋 - 의료의 양극화 Cream skimming에 의해 공적의료보험의 재정이 악화된다면 공적의료보험은 보험급여율을 낮추게 되고 본인부담금을 올리는 등의 정책을 쓸 수밖에 없다. 반대로 민간의료보험은 이윤을 바탕을 적립금이 증가하게 되고 보험급여의 확대, 서비스질의 향상을 이룰 수가 있게 된다. 결국 공적의료보험은 민간의료보험의 높은 보험금을 감당할 수 없는 저소득층의 의료보험으로 전락하게 되고 재정상태는 악순환에 빠지게 된다. 결국 빈부격차의 해소와 사회 안전망이라는 의료보험 본연의 의미는 퇴색되고 오히려 빈부의 격차를 부채질하게 되는 현상이 발생하게 되는 것이다. 더 나아가 결국 건강은 개인의 책임이라는 면을 강조하게되고 능력이 있는 사람만이 자신의 건강문제를 해결할 수 있게 된다. 이러한 분위기는 국민 상호간 및 사회 전체의 연대감 고취라는 의료보험의 대의명분을 점점 퇴색시키고 말게 된다.　 넋두리 물론 민간의료보험이 공적의료보험에 비해 갖고 있는 장점도 있다. 소비자측면에서는 서비수의 질이 상승할 가능성이 많고 이용의 편리성이 증대할 수 있다. 또 보험자측의 재정의 안정과 효율성증대라는 측면도 있다. 그러나, 문제의 핵심은 다른데 있다. 민간의료보험 뿐만 아니라 울 나라 보건의료계에서는 국민들에게 들어나거나 들어나지 않은 채로 숱한 논쟁이 있어왔다. 대표적인 것만 들더라도 '의료보험통합논쟁', '의약분업논쟁', '한약분쟁논쟁', '한양방 일원화논쟁', '수돗물 불소화 논쟁' 등이 있다. 이들은 보건의료라는 영역에서 벌어진 논쟁들이긴 하였지만 구체적으로 들어가 보면 수많은 인문학적, 사회학적 입장들이 보건의료를 매개로 하여 전개된 논쟁들이다. 본 기자, 여기서 독자들에게 한 가지 중요한 메세지를 보내고 싶다. 지금부터는 필자의 넋두리라 여기고 가벼운 마음으로 보아주시기 바란다. -------------------------------------------------------------------------------- 결국 이 모든 문제들을 관통하고 있는 근저에는 두 가지 중요한 철학적 문제가 흐르고 있다. 1. 한 사회 구성원의 건강은 개인의 책임인가 사회공동의 책임인가? 2. 보건의료의 운영에 시장과 효율이라는 양식을 적용할 것인가 형평과 연대라는 양식을 적용할 것인가? 이는 국가가 보건의료정책을 수행해 감에 있어서 택해야할 기본 철학이기도 할 뿐더러 사회구성원 전체인 국민이 합의를 통해 공감을 해야하는 문제이기도 하다. 예를 들어 서유럽은 사회공동의 책임을, 미국은 개인의 책임를 강조하고 있음은 해당 국가의 기본 철학일 뿐만 아니라 그 나라의 역사와 전통, 문화속에서 형성된 국민적 합의의 산물이다. 물론 필자는 의료라는 부문이 빈부격차의 해소와 사회적 연대감의 고취에 중요한 한 방편이라고 인정하기에 건강은 사회가 공동으로 책임져야 한다는 입장이다. 또한 건강의 문제가 시장의 논리와 효율성의 잣대로 재단되었을 때의 재앙은 서유럽의 보건의료의 역사와 무너진 미국의 보건의료체제가 설명해주고 있다.(미국은 전 인구의 15%가 어떤 의료보장에도 해당됨이 없이 의료의 사각지대에 놓여있다. 즉 돈이 없어 민간 의료 보험에는 들지 못하고 그렇다고 극빈층에 대한 Medicaid 에도 가입하지 못한 어정쩡한 상태를 말함이다.) 멀리 갈 것도 없이 울 나라만 보더라도 겉으로는 공적의료보험제도의 외피를 가지고 있지만 사회(=국가)가 개인의 건강을 책임져야한다는 철학의 부재로 인하여 보험에 대한 국가의 투자는 최소한으로 억제되고 있고, 저소득층에 대한 의료보호 역시 전혀 그 역할을 못하고 있다.(울 나라 역시 300만 이상의 국민이 실제적인 의료의 사각지대에 놓여있다) 더구나 시장 논리로 의료를 해결하겠다는 민간의료보험이 국가 전체의 의료시스템에 주는 폐해는 이미 말한대로다. -------------------------------------------------------------------------------- 의약분업의 논쟁도 근본적으로는 마찬가지로 해석할 수 있다. 전국민 의료보험이라는 훌륭한 공적의료보험 시스템이 있음에도 불구하고, 의료에 대한 기본적인 철학의 부재로 제대로 그 역할을 못하고 있는 상황이다. 이는 국가의 의보 재정지원 최소화, 낮은 의료보험료율, 전혀 공정하지 못한 보험료 부과 방식 등으로 표현된다. 따라서 개개의 의료소비자와 의료공급자의 주체(병원, 의원, 약국, 한의원)는 전적으로 시장의 논리 속에서 움직인다. 소비자는 중요한 질환에 대한 치유 및 건강 증진을 위한 여러 방식들을 전적으로 개인이 해결하고 있고, 개개의 의료공급자는 의료 시스템 속에서 각자의 이윤을 위해 서로 무한대의 경쟁을 벌인다. 의약분업은 이런 경쟁 구도에 상당한 변화를 가져올 가능성이 있고 바로 그 때문에 이토록 지루하고도 역겨운 싸움을 벌이고 있는 것이다. 한약논쟁 역시 마찬가지로 바라볼 수 있다. 현재 여기저기서 논란이되고 있는 의사의 적정 수입이라는 문제 또한 그 자체만으로는 아무 의미가 없다. 본 기자의 생각으로는 '의료의 사회화'라는 패러다임이 울 나라 의료의 큰 흐름으로 자리잡아가고 그 속에서 의사들이 동인을 잃지 않고 배운 바 원칙대로 열심히 환자들을 돌볼 수 있게 하는 것이 적정 의사 수입이 될 것이다. 그런 전제가 없이 평균 일인당 GDP의 몇 배가 적당하다는 둥, 몇몇 독자들의 의견처럼 다른 엔지니어의 급여가 얼마니까 얼마여야 한다랄지, 외국의 의사의 수입이 얼마니까 그걸 기준으로 삼아야한다는 식의, 또 한 명의 의사를 길러내는데 들어간 원가가 얼마니까 그보다는 많아야 된다는 등의 논의는 핵심을 비켜가고 있는 것이다. 본 기자 어쩌면 이런 넋두리가 사치일지도 모른다는 점을 인정한다. 울 나라는 국가나 국민이나 의료를 어떤 시각으로 바라볼 것인가를 합의하기 이전에 보다 근본적인 문제조차도 해결하지 못한 상태이니 말이다. 울 나라는 아직도 '양질의 의료' 자체를 구현하지 못하고 있고 '최소한도의 의료에 대한 합리적인 운영, 인식'이라는 의료의 가장 초보적인 근대화과정조차도 이루어내지 못하고 있다. 의료의 근대화의 시발점일 수도 있었던 의약분업의 좌초되어가는 모습을 보라... 하지만 생명을 다루는 의사들이기 때문에 폐업이라는 극한 방식이 올바르지 않았듯이, 바로 그 생명과 건강을 다룬다는 점에서 엽기 충만한 딴지 독자들만이라도 본 기자의 문제제기를 통해 '의료의 기본철학과 책임'에 대해 한 번 생각해 보길 본 기자 마음속 깊이 기원한다. 그런 과정이 있어야만이 전문가의 폭력속에서 비틀려지고 있는 한국의 의료를 국민의 것으로 되찾아올 수 있는 길이 열릴 것이기 때문이다. 의료폐업사태 속에서 고생하신 환자분들을 생각하면 도저히 밝은 대낮에 고개를 들고 다닐 수가 없는 딴지 의학부 전문기자겸 의료보험 분석팀장 GLOMerulus on SuperBoard (physician@ddanzi.com)