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[추천]약, 의사가 써야 하나? 약사가 써야 하나?(MG	2000.07.13
작성자 관리자	조회수 1407

하이텔 플라자 게시판에 정우영 선생이 일반인들을 대상으로 쓴 글입니다. 메디게이트 추천글입니다 약은 누가 써야 하는가? 약을 잘 아는 사람인가, 병을 잘 아는 사람인가 사람들은 의사, 하면 어떤 과 의사를 머리에 떠올릴까요? TV나 신문의 캐릭터를 보거나, 사람들의 얘기를 들어 보면, 의사의 모습은 머리에는 반사경을 끼고 한 손에는 메스, 한 손에는 가위를 들고 주머니에는 청진기가 꽂혀 있는 흰 가운의 의사가 전형인 것 같습니다. 결국 생명을 다루는 의사, 하면 수술장에서 내장을 다루며 피를 닦아내며 수술하는 외과 분야를 의학의 핵심분야로 생각하는 사람이 많다는 얘기입니다. 그러면, 당사자인 의사들은 어떻게 생각하고 있을가요? 내과의사야 당연히 자기 것이 최고라고 할테니 내과의사 아닌 분들의 얘기를 들어 봅니다. 요즘은 몇다리 건너면, 자기 주위에 의사가 있을 것입니다. 그 분이 외과의사라면 이런 대화를 나누는 것은 그리 어렵지 않을 것입니다. 시민 : 야, 내과는 뭐하는 과냐? 의사 : 다친 거, 암 있거나 곪아서 째거나 제거해야 하는 거, 눈코귀입 피부병, 정신질환, 뇌질환 빼고는 다 보는 과지. 그러니까 쉽게 말해서 니가 생각하는 병이라는 것은 다 내과 병이지. 시민 : 암은 외과지? 의사 : 아니, 거의 대부분의 암이 내과 병이고 그 중에 수술할 만하다고 판단해서 내과에서 외과로 넘겨 주면 외과에서 수술을 하는 거지. 자궁암, 난소암 등은 산부인과에서 수술도 하고 항 암제도 쓰는데 내과에서 보기도 해. 수술만 빼고는. 시민 : 그럼 굉장히 분야가 넓겠는데? 의사 : 그럼. 제일 넓은 분야지. 시민 : 근데 사람들은 보통 의사하면 외과의사를 생각하지 않냐? 의사 : 그런 경향이 있지. 근데 의사들 중에는 내과의사가 진짜 의사라고 생각하는 사람이 많아. 가장 의학적이거든. 학교 때 학점도 가장 커. 내과 한 과목만 12학점 짜리다. 시민 : 뭐 12학점? 합해서가 아니라 한과목에? 의사 : 응. 그뿐만이 아니라 내과 배우기 전에 심장학이다 호흡기학이다 소화기학이다 뭐다 해서 내과분야 쪼개서 18학점 미리 배운다. 다 합하면 30학점 이지. 시민 : ＃♬$♨Å？?? 한 과목 당 그런 학점 처음 들어 본다. 의사 : 징그럽게 많고 어려워. 내과의사들은 그래서 항상 책 보고 산다. 요즘에는 좀 덜하지만, 나 전공의 지원할 때는 제일 똑똑하다는 애들이 내과 갔지. 내과하고 일반외과는 수능시험 과목에서 국어, 영어, 수학이나 마찬가지야. 시민 : 요즘 일반외과는 인기 없다며? 의사 : 그럼. 한물 갔지. 한 때는 일반외과를 General Surgery(일반외과) 대신 General Of Surgery(외과계의 장군 격)이라고 불렀지. 지금 이렇게 될 줄은 상상도 못했지. 일반외과 수술의 가치를 안 쳐 주니까 똑똑하다는 놈들이 안하게 되지. 지금 5, 60대 일반외과, 산부인과 의사들은 당시에 내과 지원한 사람하고 더불어서 가장 exellent하다는 사람들이었어. 시민 : 내과가 환자도 제일 많겠는데? 의사 : 그럼. 보통 병원 오는 환자의 절반이상은 내과 환자야. 시민 : 내과 의사는 그럼 환자한테 뭐 해주는 거야? 의사 : 뭐 하긴. 얘기 듣고 진찰하고 검사하고 머리 굴려서 약을 쓰든지 수술 시키지. 시민 : 그러니까 주로 진단만 하는 과구나 의사 : 아니지. 진단하고 약물로 치료도 하고. 어렵고 위험한 검사들도 직접 하고. 아, 요즘은 내과의사도 내시경이나 혈관튜브 써서 하는 수술은 다 자기들이 해. 가슴, 배, 두개골 가르고 수 술로 치료하는 병보다는 내과치료를 해야 하는 병이 훨씬 더 많지. 시민 : 보통 사람들은 수술이 어려운 의술이고 약 쓰거나 이런 건 별로 어려울 게 없다고 생각하쟎아. 또 내과의사들이 병을 잘 고치는 것도 아니고. 의사 : 그렇게 생각할 수 있지. 모르겠어. 내가 외과수술에 이제 전문이 돼서 그런지, 외과수술도 어렵지만 생각해서 약 쓰고 환자 살피고 하는 내과진료 하는 게 더 어려운 것 같아. 난 그게 골치 아프고, 할수록 잘 모르겠고 계속 책 들여다 봐야 할 것도 너무 많고, 수술로 한방에 치료하는 게 좋아서 외과했지. 내과 병은 본래가 완치(cure)는 없는 병이야. 그래서 내과 의사들은 치료했다라는 말 보다는 환자를 관리(management), 추적(follow up)하고 있다고 말하지. 평생 가는 병들이 대부분이니 까. 으으 난 내과 병 너무 어려워. 어찌 보면 외과 수술이란 것은 기술(skill)이니까 자꾸 보고 직접 하면 늘 수 있는데, 내과라는 과는 머리를 굴리는 과니까 실력이라는 게 눈에 잘 보이지도 않고 늘기도 어렵지. 똑똑한 애들이 내과, 일반외과 많이 가게 해야 돼. 난 요즘도 가끔 내과환자 오면 어찌해야 할지 모 르겠어. 난 역시 칼을 잡아야 해. 시민 : 그렇구나... 내과의사로서 자랑하려고 드리는 말씀이 아닙니다. 계속되고 있는 의약분업 논쟁에서 상대를 이해시키기 힘든 오해 중의 하나가 바로 '내과의사'에 대한 인식이 부족하기 때문에 있는 것이어 서 드리는 말씀입니다. 수술이야 의사의 고유분야니까 당연히 의사가 해야 하는 거라고 생각하면서, 약 쓰는 것은 의사 말고 다른 사람, 심지어 환자 자신도 할 수 있는 것이고 우선 얼른 구할 수 있도록 불편함이 없어야 한다고 생각하고 있습니다. 그러니, 지금같은 상태로 의약분업이 시작되려 합니다. 다른 과 의사도 마찬가지입니다만, 특히 내과의사가 하는 일은 간략히 말하여 이렇게 요약할 수 있을 것입니다. 정보수집, 분석, 결단. 내과의사는 끊임없이 한 환자에게서도 이 일을 반복하며 사는 사람입니다.정보수집이란 환자의 말을 듣고 캐묻고 검사수치를 모으고 때로는 직접 검사(내시경, 심혈관계 검사 등등)를 하는 것입니다. 그리고 나서 내과의사는 분석을 합니다. 수많은 자료를 이렇게 저렇게 조합하여 환자가 호소하는 증상이나 발견된 이상을 가장 타당하게 설명할 수 있는 병이면 병, 상태면 상태를 추정합니다. 내과의사가 하는 일 중에 가장 중요한 일일 것이며 능력있는 내과의사란 이 일을 잘하는 의사일 것입니다. 검사 결과를 읽기(reading)는 쉽지만, 그것을 훌륭하게 해석(interpretation)하는 것은 쉽지 않습니다. SGOT 80 SGPT 70이라는 수치가 어떨 때는 지방간이고 어떨 때는 만성간염으로 해석되는 것은 바로 내과 의사의 머릿 속에서 이루어지는 두뇌활동이 있기에 가능한 것입니다. 이 분석 단계가 중요한 것은 다음 단계인 '결단'의 출발점이 되기 때문입니다. 첫 단추가 중요하다고.... 분석에서부터 잘못되기 시작하면 치료든 다음단계의 검사든 엉뚱한 방향으로 가게 됩니다. 학생 때처럼 무슨 병의 증상은 뭐뭐뭐, 검사 때 보이는 소견은 뭐뭐뭐, 치료약은 뭐뭐뭐. 이렇게 좔좔 외는 것은 차라리 쉽습니다. 의사들이 내과를 어려워 하는 것은, 실제 내과진료를 하 는 과정이 이것의 역순이기 때문입니다. 무슨 얘기냐 하면, 환자들은 '나 무슨 병'하고 나타나지 않습니다. 증상을 제시하며 나타납니다. 거기에 검사를 해서 복잡한 수치가 첨가됩니다. 증상과 진찰소견과 검사 수치를 놓고서 이런 것을 보일 수 있는 여러 병 중에서 타당한 병을 골라 내야 하는 것이 내과진료입니다. 책 아무리 봐도 환자하고 검사수치 보면, 무슨 병인지 못 짚다가 나중에 정답을 알려주면, '아, 다시 보니 그렇네'하는 일이 그래서 있는 것입니다. 이렇게 분석을 끝내면 결단을 내립니다. 다음으로 해야 할 검사를 선택하는 것이 결단일 수도 있고 어떠어떠한 약을 얼마나 쓰는 것이 결단일 수도 있고 그냥 안심시키고 위로하는 것이 결단 일 수도 있고 다른 과로 보내는 것이 결단일 수도 있습니다. 약을 쓰는 것은 결단의 한 종류입니다. 이렇게 세단계가 끝나면 다시 정보수집으로 돌아갑니다. 투약이나 수술, 단순관찰이나 교육 같은 결단을 지시한 후 시행한 새로운 검사의 수치를 또 모으고, 새로운 증상이 있는지 듣고 또 캐 묻고(귀찮게 캐묻는 의사가 좋은 의사입니다.) 진찰도 다시 해 보고, 수술을 시켰다면 수술과정과 수술로 생긴 신체의 변화(예를 들어 위를 잘라 내었다는지 담낭을 떼어 내었다든지)를 알아 봅니다. 그리고 또 분석하고 또 결단을 내리고.... 이렇게 뺑글뺑글 계속 돕니다. 내과의사는 정보수집가이자 분석가(analyzer)이자 결정자(decision maker)입니다. 중요한 것은 그겁니다. 투약은 이 연속되는 과정의 한 부분이라는 것입니다. 정보와 분석에 근거하여 투약하며 그 약에 대한 정보와 환자의 반응을 가지고 또 분석, 결정을 해야하는 일련의 과정에 들어 있습니다. 약 투약의 근거가 되는 정보와 분석에는 물론 의사가 쓸 약에 대한 정보도 포함되어 있습니다. 약을 알아야 약을 씁니다. 그러나, 처방을 할 때는 약사님들이 아는 정도,약사님들이 아는 분야로, 약에 대한 해박한 지식(어떻게 만들고 구조는 어떻고)이 있어야 하는 것이 아닙니다. 인터넷을 하는 사람은 컴퓨터를 잘 쓰면 되지, 꼭 컴퓨터의 모니터, 메인보드, 램의 이론에 대해 자세히 알 필요가 없습니다.(물론, 알면 이롭기는 하겠죠) 마찬가지로 처방을 하기 위해서는 약사님들이 약대에서 공부한, 약의 역사, 약의 구조, 합성법, 동력학, 분자생물학적인 표적과 현상들 등등. 그것보다는 환자가 가진 증상, 행한 검사를 분석해서 환자의 질병이나 상태를 잘 아는 것이 더욱 중요합니다. 말씀드린 것처럼 처방이라는 것은 이 분석단계에 근거하여 나오는 것이기 때문에 그걸 더 잘해야 합니다. 의사들이 약에 대해 6학점만 배운다고 약사님들이 비난하십니다. 맞습니다. 약대의 과목 중에는 6학점만 배웁니다.(약리학 및 임상약리학) 의사에게는 약의 구조, 제조법, 분석, 이런 것보다는 동력학과 부작용, 금기증, 적응증, 중요한 약물상호작용 등을 아는 것이 중요해서 약대 과목 중에서는 의사에게 필요한 6학점만 배웁니다. 그 대신 임상의학에서 임상의학적으로 약을 배웁니다. 임상의학적으로 약을 배운다 함은 위에서 말한 그 세 가지 단계에서 투약으로 가는 과정, 질병에 적절한 투약, 투약 후 정보 재수집, 분석을 배운다는 말입니다. 내과 교과서 2500페이지 중 500-1000페이지 정도는 약에 대한 얘기일 것입니다. 그 이상의 약 자체에 대한 지식을 의사가 가지고 있다면, 물론 유익하겠지만, 꼭 필요하지 않습니다. 그것은 '약학'의 분야입니다. 모르 면 그건 약사님들게 물어 보면 됩니다. 프로그래머가 하드웨어 전문가한테 자문을 구하는 것처럼 말입니다. 이제 다시 얘기가 돌아갑니다. 처방은 decision making이며 decision making은 그 이전 정보수집과 분석에서 나옵니다. 그러 면, 답은 간단합니다. 처방을 약의 전문가가 해야 하겠읍니까? 정보를 분석하여 환자의 상태와 질병을 판단, 추정하는 사람이 해야하겠읍니까? 이쯤되면 진단명을 알려 주고 처방은 약의 전문가에게 맡기면 되겠다고 생각하는 분이 있을 것입니다. 언뜻 생각하면 그렇습니다. 설명을 위해 한가지 예를 듭니다. 기관지 천식에 쓰는 약물이 몇가지 있습니다. 아미노필린(기관지확장), 교감신경자극제(기관지확장), 스테로이드, 세포막안정제(크로몰린 소디움), 부교감신경길항제, 면역치료를 위한 항원 등... 아미노필린(또는 데오필린)에도 주사약이 있고 경구약이 있고, 경구약도 서방형과 속효성이 있으며 교감신경자극제도 주사가 있고 먹는 약이 있고(먹는 약도 다시 크게 두부류) 흡입기가 있 으며(흡입기도 MDI와 터부할러), 스테로이드도 여러 종의 경구약과 주사제, 흡입기(흡입기도 MDI와 터부할러와 디스크할러)가 있읍니다(이하 다른 약은 생략) 기관지 천식의 진단명을 가지고 환자를 약의 전문가에게 보내 드렸다면, 이 수 많은 약 중에 어느 약을 쓰시겠습니까? 전부 기관지 천식에 쓰는 약입니다. ............. 진단만 알고 약, 물론 쓸 수 있습니다. 그러나, 그것은 crude한 치료입니다. 의사들이 병명 알면서 왜 환자들에게 먼저 번 병 원 가서 소견서 적어 오라고 합니까? 같은 병명이라도 환자가 갖고 있는 조건이 있습니다. 그것이 결정적입니다. 금년에 모교에서 정년 퇴임하신 선생님들께서 떠나시면서 후학들에게 하신 말씀을 인용하고 싶습니다. "환자에게 정답이 있다." 진단이후 투약을 분리하는 것이 불합리한 이유가 하나 더 있습니다. 투약은 정보수집, 분석, 결단의 한 과정이기 때문입니다. 투약 후 어짜피 다시 정보수집, 분석으로 또 돌아가야 합니다. 투약을 하면서 계속 봐야 합니다. 저의 아내는 약사입니다. 임상약학에 관심이 많아 미국에서 pharmacological doctor가 되기를 희망하였으나 그 꿈은 이루지 못하고 대신 우리나라의 유사과정인 전공약사, 전문약사라는 과정을 밟고 현재도 9년째 대학병원에 있습니다. 현재 서울의 3개 대학병원에 이 과정이 있습니다. 전공, 전문약사를 하면, 의사들과 같이 환자 회진도 돌고 환자기록도 보면서 서로 도움을 주고 받습니다. 의사들이 결단의 한 수단으로 약을 쓰고 그 반응도 살펴야 하기 때문에 약에 대해 지 식이 전무하지는 않습니다. 그렇지만, 약의 전문인은 약사입니다. 약사들은 약이 몸 안에 들어가서 벌일 일을 의사보다 잘 알고 있습니다. 독성과 적절한 투여방법도 잘 알고 있습니다. 그래서 의사들이 함께 회진을 돌 때 약사들에게 자문을 구하면, 약사들이 답을 줍니다. 현재 쓰고 있는 용량으로는 혈중 농도가 얼마이니 용량을 어찌어찌 조절하는 것이 좋겠고 지금처럼 식 후에 투여하는 것보다는 식전에 투여하는 것이 효능이 더 발휘되겠고, 이 약과 저 약은 상호작용을 하므로 조합하여 쓸 때는 유의를 해야하겠고..... 등등으로 말입니다. 이런 분야까지는 의 사들이 잘은 모릅니다. 약사들의 도움이 매우 필요합니다. 그래서 의사들은 약사들에게 그런 조언을 기대합니다. 미국의 harm. D도 이런 DUE(drug use evaluation)을 합니다. (아직 국내에 는 미국 pharm D자격 취득자가 얼마 없습니다.) 약의 전문가이신 약사님들이 병원에서 전공약사, 전문약사 하시면서 의사들, 특히 내과 의사들 많이 대합니다. 정말로 약에 대해서는 전문가이셨습니다. 그러나, 약으로 병을 어찌 다루는지, 약이라는 것이 실전에서 어떻게 쓰이는지는 내과의사들과 회진을 하며 의무기록을 보며, 열심히 배워야 알게 됩니다. 아내가 예전에 하던 말이 생각납니다. 학교에서 한학기 배울 것, 병원와서 1주일에 배웠다고 합니다. 내과의사는 그걸 매일 하고 삽니다. 저의 집사람도 이 게시판을 보고 있습니다. 개국의 유혹을 뿌리치고 박봉과 격무를 견디며 계신 병원의 여러 약사님들은 이 게시판 약사님들의 주장을 어떻게 생각하실지 정말 궁금합니다. 의대의 약공부 6학점 얘기, 참 잘하셨습니다. 맞습니다. 그만큼 의사와 약사는 분야가 다릅니다. 겹치는 것이 고작 6학점일 정도로 말입니다. 요즘도 아내와 몇몇 병원약사들은 병실의 환자를 찾아다니고 외래에 의사와 함께 들어가서, 잘못된 복용을 바로 잡으며, 혈중 농도로 용량 변경을 조언하며, 독성을 찾아 주고 개국약사들에게 강의도 합니다. 또 다른 약사분들은 열심히 조제실에서 제약회사에서 만들지 않는 병원 조제약을 만들고 있습니다. 많은 사람이 저희 내외가 업무로 다투지 않느냐고 물어 봅니다. 다툴 일이 없습니다. 서로 다른 분야이고 도움을 주는 분야이기 때문입니다. 자꾸 밥그릇 얘기가 나오는 것은 몇몇 약사님들, 특 히 개국한 약사님들이 자꾸 진료 자체를 하시려다 보니 생기는 문제들입니다. 의사들을 견제해야 한다고 하십니다. 그렇습니다. 의사의 약 남용을 조언과 모니터링, 지역사회 의약사 공부모임을 통해 견제해야 합니다. 지금은 하자고 하시는 것은 견제가 아니라 경쟁입 니다. 남용하는 의사 옆에 와서 약사님들이 진료하면, 남용이 없어집니까? 아무 것도 모르는 환자들만 허둥지둥 여기갔다 저기 갔다 합니다. 왜 의사와 약사가 경쟁을 해야 합니까? 남용하는 의사는 바른 의사와 경쟁시켜 바로 잡아야 합니다. 수술하는 것 쯤 되어야 어쩔 수 없는 의사만의 분야라고 생각하는 사람 너무 많습니다. 그만큼 우리 국민에게는 약이 만만한 겁니다. 의사들, 외과선생님들께 물어 보십시오. 약 쓰는 것이야 말로 가장 의사적인 일이요 가장 의학적인 일입니다. 그래서 영어 medicine에 약, 의학, 내과학이란 뜻이 함께 있는 겁니다. 그걸 모르니까, 의약분업이 지금처럼 약 적당히, 사 먹을 수 있게 준비되고 있는 겁니다. 이게 의약분업입니까? 차라리 하지 않으면, '이러는 게 우리나라에 가장 적당한 거'라고 생각이나 하고 살텐데, 한다고 하고서는 이해할 수 없는 식으로 하니까 혼란스 럽습니다. 하겠다는 건지 말겠다는 건지.... 내과전문의 정 우 영