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| 사례중심 진료비 심사업무 | 2004.06.22 | ||
작성자  관리자 |
조회수 321 |
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| 사례중심 진료비 심사업무 학회주도 전문심사 바람직 고시·지침 개정 잦아 공지기간 부족 ‘문제’ 의협-심평원 합동간담회 현재 사례별 중심의 심평원 주도로 이뤄지고 있는 ''''심사'''' 업무를 각 학회의 전문적 의견이나 학술적 검토 과정을 거쳐 결정된 사항들을 심사기준으로 적용하는 ''''전문심사제 도입''''이 시급한 것으로 제시됐다. 또한 정부의 빈번한 고시 변경 및 잦은 심사지침 개정 등에 의한 ''''공지 기간 부족''''으로 인해 이러한 사항을 충분히 숙지하지 못한 일선 의료기관들의 삭감 사례들도 적잖은 것으로 나타나, 제도적 보완책 마련이 필요하다는 지적이다. 이 같은 사실은 의협과 심평원 공동 주관으로 지난 25일 오후7시 의협 3층 동아홀에서 심평원의 지역별 상근 및 비상근 심사위원과 의협의 각 시도의사회 보험이사, 각 분과별 개원의협의회 보험이사 등 약 80여명이 참석한 가운데 개최된 합동 간담회에서 집약됐다. 특히 지난 2일 심평원 부산지원을 시작으로 창원(4일), 대구(6일), 광주(9일), 대전(11일), 수원(13일), 서울(16일) 등 7개 지원을 거쳐 열린 이날 합동 간담회에서는 현행 심사제도의 문제점 도출과 함께 ''''전문심사제'''' 도입의 필요성에 의견이 모아졌다. 이중 현 제도의 문제점으로 심사기준시 제정 및 개정시 진료 상황에 적절히 적용할 수 있도록 예외적 상황을 인정할 수 있어야 하며, 심사내용 결정시 심평원에서 제공한 정보에만 의존하는 편향적 심사 기준 등을 대표적 사례로 꼽았다. 또한 임상 실정과 부합하지 않은 심사 지침이나 지나치게 세부적인 심사 기준에 따른 규격진료 현상 초래, 치료재료에 대한 삭감시 환급금 발생, 전문심사요원의 개인적 교육이나 수련, 진료스타일에 의한 주관적 판단 가능성 등도 지적됐다. 사례별 심사기준 적용에 있어서도 의료의 특성상 개별성이 존중되어야 함에도 불구하고 중증 환자나 합병증 환자에 관한 획일적 심사기준 적용, 심사별 특정 사례의 심사결과가 심사지침으로 제정될 가능성 등에 대해서도 우려를 나타냈다. 아울러 참석자들은 심평원의 비공개 심사지침에 의한 일방적 삭감 방지, 심사 삭감 사유의 명확하고 상세한 안내와 삭감에 앞서 사전통보제 확립, 진료시간 이후로 심사시간대를 조정토록 하는 ''''요양급여 적정성 평가 통보제 개선'''' 등을 요청키로 했다. 따라서 이날 합동 간담회에서는 최신의 진료 경향을 적극 반영할 수 있을 뿐 아니라 심평원 지원과 의사회의 상호 공조로 지역적 특성을 반영한 심사가 가능해지도록 함으로써 일선 요양기관의 민원을 해소할 수 있는 ''''전문심사제''''를 도입, 시행되어야 한다는데 공감했다. 의학신문 2004.3.1일자 5페이지 | |||
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