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| 성인형 Td 백신의 도입에 따른 활용 | 2004.06.03 | ||
작성자  김남수 |
조회수 2151 |
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| 성인형 Td 백신의 도입에 따른 활용 작성자; 가톨릭의대 소아과학교실 강 진 한 I. 성인형 Td 백신의 도입 배경: 1. 생물학적 특성과 병인에 의한 도입 필요성; 파상풍균은 토양, 분진, 동물의 장 및 분변 등에 분포되어 있는 혐기성 그람 양성균(spore forming)으로 이 균에 의해 분비되는 외독소인 tetanospasmin이 신경계의 neurotransmitters 유리를 억제하여 inhibitor impulse 차단함으로서 조절 불능의 근육 수축 및 마비를 일으 키는 특성이 있다. 그리고 tetanospasmin은 사람 체중의 2.5 ng/kg이 치사량일정도로 맹독성이며 초극소량으로 발병하게 하여 인체 내에서 이 병에 이환이 되어도 방어면역이 형성되지 않는 문제점이 있다. 디프레리아균은 우리몸에 상주균으로 존재하는 등 자연계에 널리 분포 되어 있으나 tox gene을 지닌 bacteriophage에 의해 감염된 균에서만 독소를 분비하여 발병을 일으킨다. 즉, 디프테리아균의 극소량의 외독 소가 세포단백합성을 차단하여 침투 부위의 조직 괴사와 막형성을 유 발한 다음 전신에 확산되어 심근염, 신경염에 의한 연구개 및 횡경막 마비, 기도폐색, 중이염 등의 합병증을 유발하여 10% 정도가 사망한 다. 이 병 역시 극소량의 외독소에 의해 발병되므로 병에 걸린 후 방어 면역이 획득되지 않는 특성이 있다. 결과적으로 파상풍균과 디프테리아균은 자연계에 널리 존재하며 매우 소량의 외독소에 의해 발병을 일으켜 병에 걸린 다음 적절한 방어면역 이 만들어 지지 않아 반드시 예방접종을 통해 방어면역을 유지하여야 하므로 이를 위해 성인형 Td 백신으로 접종을 통한 방어면역 유지가 필요한 것이다. 2. 역학적 배경에 의한 도입 필요성; 디프테리아는 어떤 지역 내에 군집 면역이 소실될 경우 디프테리아의 방어면역이 없는 사람에게 발병이 급격히 증가되는 특성이 있고, 파상 풍은 이 균에 대한 방어면역이 없는 사람의 경우 외부 상처에 의해 이 균이 침투되면 모두 발병되는 특성이 있다. 특히 이와 같은 역학적 특 성은 DTP 백신을 어린 나이에 접종받지 않았거나 성인형 Td 백신으 로 추가접종을 받지 않아 적합한 방어면역이 없는 성인에서 주로 발생 된다. 우리나라에서 DTP 백신의 도입이 1958년에 이루어져 현재 45세 이상 연령의 성인은 DTP 백신 접종을 전혀 받지 않았고, 또한 성인형 Td 백신은 국내에 도입되지 않아 소아와 성인에서 모두 추가접종이 전혀 이루어지지 않은 문제점이 있다. 1978년부터 현재까지 유럽과 미국에서 발생된 성인 디프테리아 성인 환자의 반수 정도에서 디프테리아 항체 가 0.1 IU/mL보다 낮은 경우로 나타나 이런 경우에는 적합한 방어항체 유지를 위해 추가접종을 고려하여야 한다. 이런 연구 결과에 따라 파상 풍의 경우에서도 동일하게 방어항체치가 0.1 IU/mL보다 낮은 경우에 는 Td 백신의 추가접종을 실시하는 것을 권장한다. 최근 국내에서 실 시한 연령별 면역혈청학적 역학 연구 결과 파상풍의 특이항체가 예방 접종이 필요한 0.1 IU/mL 미만인 경우가 20세 이상 연령에서 42.0%-92.5% 정도이었고, 디프테리아의 경우도 역시 48.0%-73.0% 정도였으며, 또한 최저 방어면역 항체치인 0.01 IU/mL 미만인 경우도 두 질환에서 모두 20% 정도로 나타나 이 연령의 성인에 있어 역학적으 로 문제가 있음이 확인되었다. 이와 같은 면역혈청학적 역학 연구 결과 는 우리나라에서 Td 백신의 접종이 전혀 이루어지지 않았음을 확인한 것이고, 이로 인해 Td 백신 도입에 따른 접종이 필히 이루어져야 하는 근거이다. II. 성인형 Td 백신의 면역원성: 디프테리아 톡소이드 백신 접종 후 95% 이상에서 방어면역을 보이는 항 독소가 생성되고, 임상적 효율성은 97%로 보고되었다. 파상풍 톡소이드 백신의 경우에는 접종 후 100%의 방어면역 획득과 효율성이 보고되었 다. III. 성인형 Td 백신의 접종 시기와 방법: 1. 과거에 DTP 백신을 접종하지 않은 7세 이상의 소아에서의 접종; Td 백신을 3회 접종한다. 1차와 2차 접종은 최소 4-8주 간격으로 접 종하고 이후 3차는 2차 접종 6-12개월 후에 실시한다. 이후 10년 간 격으로 Td 백신을 추가접종한다. 우리나라에서 Td 백신과 연관하여 제일 문제가 되었던 것은 신경질환에 의해 DTP 백신을 접종하지 않 은 소아가 DT 백신으로 접종하지 못하였던 경우가 많은 데 이런 소 아가 7세 이후에도 Td 백신이 국내에 도입되지 않아 이 백신을 접 종하지 못하였던 경우로서 우선적으로 이런 환아를 대상으로 적극 적인 Td 백신 접종이 이루어져야 할 것이다. *과거에 DTP 백신을 접종하지 않은 18세 이상의 성인에서도 원칙적 으로는 7세 이상의 소아와 같은 방법으로 Td 백신을 3회 접종한다. 이런 근거는 러시아와 우크라이나, 발틱 국가 등에서 실행된 연구에서 과거에 DTP 백신에 대한 기초접종을 실시하지 않은 성인에서 디프테 리아 1회 접종 후 방어항체 생성이 되지 않는 경우가 있음을 확인한 연구 결과와, 파상풍 톡소이드 백신을 65세 이상의 연령 성인에 접종 하여 면역원성을 연구한 결과에서 과거에 전혀 접종을 받지 않은 경 우에서는 항체 생성이 매우 낮은 반면 1회라도 접종한 경우에는 방어 면역이 어느 정도 생기는 보고 등이 있기 때문이다. 그러나 일부 선진 국에서는 50세 이상의 연령에서 Td 백신 접종률을 높이기 위한 방법 으로 1회 Td 백신을 접종하려는 시도가 있으나 아직 합의된 상태 는 아니므로 국내에서도 이와 같은 연구 결과가 확실히 밝혀 질 때 까지는 원칙적으로 DTP 백신을 전혀 접종 받지 않은 성인에서는 3차 접종을 원칙으로 하여야 할 것이다. 이런 후부터 10년 간격으로 추가 접종을 실시한다. 2. 정상적으로 DTP 백신을 접종 받은 소아에서의 Td 백신 접종; 최초 Td 백신 접종은 마지막 DTP 백신 접종 5년 이후부터 시작하는 것이 Td 백신 접종률을 높이는 방법이므로 과거에 14세에서 16세에 Td 백신을 접종했던 스케쥴을 11세-12세부터 실시하는 경향으로 많 은 국가에서 전환하여 실시하고 있으며, 국내에서도 이 방법을 2002 년 대한소아과학회 예방접종지침서에서도 이 방법으로 접종하는 것으 로 전환하였다. 이후 파상풍과 디프테리아 백신 접종 후 획득된 항독 소는 10년 정도 지속되므로 10년 간격으로 추가접종을 시행한다. 3. 면역원성이 낮은 상태의 환자와 산모에서의 Td 백신 접종; Td 백신은 면역결함이 있는 환자에서도 접종을 실시할 수 있다 그러 나 이런 환자들에서는 접종 후 면역원성이 낮아 접종 후 면역상태를 추적하여 접종하여야 하므로 일차 진료에서는 이런 환자들의 Td 백신 접종은 적합하지 않다. 한편 산모에게 접종을 할 경우에는 가능한 2nd trimester 이후에 접종하는 것이 안전하다. 4. 접종 방법; 접종 전에 충분히 흔들어주고 근육 주사를 하는 것이 원칙이다. 경우 에 따라 피하 접종도 가능하다. 그리고 반드시 접종 기록을 하고 보관 하여야 한다. IV. 성인형 Td 백신의 이상반응: 일반적으로 성인형 Td 백신은 접종 후 국소 반응 및 전신 반응이 DT 백 신보다 적을 정도로 안전한 백신이다. 특히 접종 후 발열이 적고, 권태감, 두통, 림프선 종괴 등이 보일 수 있으나 모두 2-3일 내에 자연적으로 소 실 된다. 그러나 국소 반응으로 접종 부위의 동통 발현은 높다. * 파상풍과 디프테리아 톡소이드는 일려진 아나필락시스 항원이므로 체질적 으로 중증의 아나필락시스 또는 아나필락시시양 전신 반응이 나타날 수 있어(1.4명/1,000,000 명의 빈도로) 반드시 접종 20분 후까지 관찰하여 접종 후 중증의 즉각 이상반응 발현 여부를 확인하는 원칙을 준수하여야 한다. * Td 백신을 불필요하게 자주 접종하거나 추가 접종 간격 내(특히 파상풍 백신의 마지막 접종이 5년 이내인 경우, 단 TIG와는 상관이 없음)에 접종 을 할 경우 체내에 있는 항독소 항체와 Td 백신의 톡소이드가 항원으로 작용하여 immune complex를 형성하여 이에 따른 중증 이상반응이 발현될 수 있다. 즉, 접종 부위에 Arthus like hyper-reaction이 발현되어 삼각근에서 상완 까지 심한 부종과 발적이 접종 2시간에서 8시간 후부터 나타나 수일 간 지속될 수 있고, 신경염이 수일 후부터 나타날 수 있는 데 특히 brachial neuritis가 가장 많이(0.5-1명/100,000명의 빈도) 나타난다. 그러나 신경 염은 polyneuritis의 형태로 다양하게 나타날 수도 있다. 일반적으로 Arthus like reaction이나 신경염은 증상 보존 치료와 처치로 후유증 없이 대부분이 완전 회복된다. 그리고 Guillain Barre 증후군이 나타날 수 도 있 으나 0.4명/1,000,000 명의 빈도로 매우 적은 수에서 발현된다. 이와 같은 중증 이상반응은 접종기록, 철저한 문진, 즉각 이상반응 관찰 등으로 얼마든지 예방할 수 있다. V. 성인형 Td 백신의 금기사항: 절대 금기사항은 접종 후 중증의 알레르기 반응(anaphylactic reaction)이 발생된 경우이다. 그리고 접종 후 일시적 혈소판 감소의 소견이 있었거나, 신경염과 같은 신경계 이상반응이 발현된 경우에도 재접종을 하지 않는다. 또한 파상풍에 걸린 환자에게 접종을 할 경우에는 반드시 회복 2주후에 접종하는 것을 원칙으로 한다. * 만약 Td 백신에 중증 이상반응이 있는 외상 환자의 경우에는 TIG로 처치 VI. 성인형 Td 백신의 보관: 2-8℃에서 냉장 보관을 원칙으로 하고 이런 경우 2년간 유효하다. 상온 에서는 4일간 보존 가능하나, 만약 이 백신을 냉동 할 경우에는 백신 효율성이 감소되므로 동결을 피해야 한다. | |||
 성인형 Td 백신 도입과 활용.hwp
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