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건강보험재정안정 추가대책에 대한 의협의 입장	2001.10.23
작성자 김남수	조회수 1557

건강보험재정안정 추가대책에 대한 의협의 입장 2001. 10. 11. 보건복지부가 2001년 10월 5일에 발표한 건강보험재정안정 추가대책은 지난 2001년 5월 31일에 발표한 건강보험재정안정 종합대책에서 지적되었던 문제점들에 대한 근본 적인 보완책 없이 건강보험의 원칙을 훼손시키는 의료왜곡 정책이다. 건강보험재정의 파탄위기는 건강보험재정을 방만하게 관리·운영한 정부와 건강보험 관리공단의 책임이며, 의료보험통합과 의약분업은 이러한 방만한 운영이 낳은 정책 실 패의 예로 이미 1996년부터 적자기조에 있었던 건강보험재정수지를 파탄위기로까지 촉 발시킨 것이라고 대한의사협회는 주장한 바 있다. 아울러 건강보험 재정을 살리기 위 해서는 수지균형을 이룰 수 있는 수준으로 보험료의 인상이 우선되어야 하며, 건강보 험재정의 효율적이고 안정적인 관리에 대한 공단의 책임 강화가 필요함을 주장한 바 있다. 그러나 정부는 보험료의 인상을 정치적으로 이용하여 최소한으로 제한하고 정상적 인 연평균 증가율을 보이는 건강보험 진료비 지출만을 지나치게 억제하는 정책을 고수 하고 있다. 더구나 이번 추가대책은 의약분업의 실패를 인정하지 않고 의약분업으 로 촉발된 적자액을 줄이기 위하여 일반의약품을 비급여로 전환하여 사실상 제도권내 에서 일반의약품의 오·남용을 조장하고, 가격자유화를 통한 국민부담 증대의 계기가 될 것으로 평가된다. 지난 5월 정부가 발표한 건강보험재정안정 종합대책은 잘못된 재정추계를 근거로 수 립되었기 때문에 의료기관에 무리한 재정절감을 요구하였다. 실제 지난 7월 시행된 진찰료·처방료 통합, 차등수가제, 야간가산시간조정, 급여인정기준 강화, 본인부담 금 조정 등 급여제도 개선조치는 국민에게는 비용의 부담을 증가시켰고, 건강보험법 에 기초한 수가계약을 임의로 훼손하여 의료서비스 공급체계에 커다란 문제를 일으켰 다. 정부는 뒤늦게 이러한 문제를 수습하기 위하여 금번 추가대책에서 지난 5월 건강보 험재정안정 종합대책으로 인한 의료기관의 손실보전을 위해 내과계열 만성질환관리료 신설 등 보완책을 발표하였지만, 예정된 소요재정 170억원으로 의료기관의 손실을 보 전하기에는 크게 미흡하다. 이것은 일부 종합대책이 시행된 7월 1일 이후 진료비 청 구가 전체 의료기관의 20∼30%만이 완료된 8∼9월 진료비 청구분만을 대상으로 의료기 관의 손실액을 분석한 결과 그 크기가 과소평가되었기 때문으로 문제의 근본적인 해결 을 위해서는 지난 7월 시행된 일부 종합대책에 대한 직접적인 수정·보완이 필요하 다. 첫째, 진찰료와 처방료를 통합하여 진료의사의 전문과목에 따라 가군, 나군, 다군 의 진찰료를 받도록 진찰료를 그룹별로 차등을 둔 것은 진찰행위의 개념을 왜곡시키 는 것으로 손실이 발생되는 그룹이 없도록 가군 수준으로 진찰료를 단일화해야 한 다. 진찰이란 의사가 환자를 진단하여 치료계획을 세우기 위해 제공하는 기본적 인 행위로서 진료의사의 전문과목에 관계없이 의사의 업무량과 업무강도가 동일한 행 위임에도 진료과목 그룹별로 진찰료의 차등을 두는 것은 재정안정을 목적으로 가군에 비해 나군, 다군에 해당되는 의사의 진찰료 수입을 삭감하려는 의도가 아닐 수 없다. 둘째, 의사에게 1인당 일일평균환자수가 75인 이상부터 진찰료를 체감하여 보상하 는 진찰료 차등수가제의 실시는 의사의 경험과 숙련된 기술을 무시하고 환자수가 많아 지면 의료의 질이 떨어진다는 일방적인 가정하에 자유시장경제체제하에서 민간의료기 관의 수입에 제한을 두고자하는 불합리한 제도이다. 우리나라의 경우는 의원급 의료기관 진료수입이 높은 상위 30%가 전체 의원급 의료기관 진료수입의 70%이상을 차지하고 있으며 그 점유율이 점차 커지고 있어 부익 부 빈익빈 현상에 대한 대책 마련이 시급한 실정이다. 따라서 진찰료 차등제는 일정수의 환자를 기준으로 감액적용과 가산적용을 병 행하여 환자수 차이에 따른 의료기관의 빈익빈 부익부 현상의 방지를 목적으로 시행되 어야 한다. 셋째, 야간가산적용 시간을 평일 오후 6시부터(토요일 오후 1시부터)에서 평일 오 후 8시부터(토요일 오후 3시부터)로 변경한 것은 의사가 통상적인 진료시간외의 진료 를 제공한데 대한 추가적인 근로비용을 인정하지 않는 불합리한 조치이다. 의료기관은 의사뿐 아니라 간호사, 임상병리사 등 각종 보조인력을 취업시키 고 있으며 이들에 대한 시간외 수당은 근로기준법에 따라 지급되므로 의사의 의료서비 스 행위도 예외 없이 동일하게 적용되어 야간가산적용 시간은 변경전과 같이 평일 오 후 6시부터(토요일 오후 1시부터) 적용되어야 한다. 또한 정부가 발표한 9월말 재정수지 현황을 보면 여전히 당기수지가 적자로 수입이 지출을 감당하지 못하고 있다. 당연히 수지균형을 맞추기 위한 보험료의 인상이 우선 되어야 함에도 지출의 억제에만 초점을 맞춘 정부의 추가대책은 의료서비스를 심각하 게 왜곡시킬 것으로 우려된다. 건강보험재정의 장기적인 안정을 위해서는 국민건강증진이 우선되어야 하는 전제임 에도, 정부는 건강보험재정 안정만을 목적으로 하여 결과적으로는 의료서비스 수준을 저하시키는 정책을 수행하고 있다. 이제라도 정부는 현재의 재정절감정책을 지양하 고, 의료의 질이 저하되지 않는 수준에서 실제적인 건강보험재정 절감을 이끌어 낼 수 있도록 의료전문가 단체의 의견을 존중해야 한다. 아울러 추가대책의 세부사항에 대한 본회 입장을 다음과 같이 밝히는 바이다. 가. 수가 및 급여제도 보완책 관련 ○ 보험급여가 적용되는 진료일수 연365일로 제한에 대하여 보험급여가 적용되는 진료일수를 연 365일로 제한하는 것은 건강보험재정만을 고 려하여 연중 계속 진료를 받아야 하는 환자에게 부담을 증가시켜 진료를 받을 수 없도 록 하는 것으로 건강보험의 원칙에 위배되는 조치이다. - 진료일수란 입원일수와 투약일수 모두를 포함하는 것으로 예를 들어, 매달 두 번 병원을 방문하고 매일 약을 먹는다면 연간 진료일수는 투약일수(365일)에 방문일수 (24일)을 포함하여 389일이 되므로 24일의 초과일에 대해서는 보험급여하지 않는다는 것이다. - 그러나 노인인구가 전체인구의 7%가 넘는 현재 만성질환으로 연중 내내 약을 복용하는 환자는 다수를 차지하고 있으며 점차 증가하고 있는 현실이다. 이러한 환자 들 중에는 적절한 진료와 투약이 이루어질 경우 일상생활을 계속할 수 있지만 중단될 경우 치명적인 결과를 초래할 수 있음에도 불구하고 진료일수가 365일을 넘는 경우는 모두 남수진이라 보고 진료일수를 365일로 제한을 두는 것은 이와 같은 선의의 피해자 를 발생시켜 국가적인 차원에서도 문제가 될 수 있다. - 미래의 질병을 대비하여 보험료를 지불한 국민에게 연중 진료일수 제한으로 필 수적인 진료에 대해 환자의 부담을 증가시켜 소득계층간 수용능력에 따라 제공받을 수 있도록 하는 것은 건강보험의 원칙에 위배된다. ○ 전자 보험증 도입에 대하여 전자 보험증은 개인정보 유출등의 문제로 사회적인 합의가 이루어지지 않은 사항 임에도 계속적으로 도입의 추진을 밝힌 것은 국민의 의사를 무시하는 행정편의주의적 인 조치이다. 나. 약품비 절감책과 관련하여 ○ 일반의약품 중 비급여대상 확대에 대하여 일반의약품 중 비급여대상을 확대하는 것은 보편적으로 사용되는 의약품에 대한 국민의 부담을 증가시키는 것이며 제도권내에서 일반의약품의 가격 및 사용량 통제를 포기하는 것이다. - 정부가 내년 4월까지 1천 4백여개 품목의 일반의약품을 급여에서 제외함으로 써 1천6백여억원의 건보재정을 절감한다고 발표한 것은 1천 6백여억원 보다 훨씬 많 은 환자 부담이 발생한다는 것을 의미한다. 실제로 비급여 일반의약품은 판매자가 가 격을 정하기 때문에 실제 국민부담은 추정할 수 없는 정도가 될 것이다. - 의약분업 이후 처방과 조제에 따른 부담과 불편을 이유로 전문적인 진단과 치 료가 필요함에도 약국의 매약 환자가 급격히 증가하고 있다. 실제 2001년 상반기 건 강보험진료비 실적자료에 의하면 의료기관은 방문환자가 평균증가율에도 미치지 못하 는 4.9% 증가에 그쳐 정부가 예측한 10% 이상의 증가율을 밑돌고 있는 실정이다. 그 간 약국에서 이루어진 임의조제의 수준을 감안한다면 훨씬 더 높은 증가율이 나타나 야 함에도 불구하고 분업 후 의료기관의 환자수 증가율이 감소된 것은 약국임의조제 가 여전히 만연되어 있음을 보여주는 실증적인 근거라고 할 수 있을 것이다. 그런데 일반의약품을 비급여로 할 경우 환자가 의료기관을 거쳐 약국을 방문하 는 불편과 추가 비용의 증가로 국민부담이 커져 결과적으로 약국이용을 유도해 사실 상 의약분업의 목적과 반대가 되는, 의약품 오·남용을 오히려 부추기는 결과를 야기 할 것이다. - 또한 제도권내에 있던 일반의약품은 이미 보험급여의 필요성이 인정된 의약품 이므로 재정안정을 이유로 급여가 중단될 경우에는 환자가 100/100 전액본인부담토록 하여 가격을 통제하여야 함에도 비급여로 전환하는 것은 보험급여의 원칙에 위배되 며, 일반의약품의 가격을 통제할 수 있는 장치가 사라지게 되므로 약값이 오르게 되 어 환자 부담이 추가적으로 증가할 수 있다. - 결과적으로 건강보험재정은 일시적으로 감소되지만, 국가 전체 의료비 총량을 증가시켜 국민 부담 증가를 일으킬 것이며, 이러한 정책시행 이전에 약사의 불법적 임 의조제에 대한 엄중한 감독과 OTC 약의 슈퍼판매가 먼저 선행되어야 할 것이다. ○ 공개경쟁입찰시 약품비 절감 도모에 대하여 공갱경쟁입찰을 통해 구입한 약품비는 실거래가로 비용은 상환하되 상한금액 조 정에는 반영하지 않음으로써 입찰담합을 방지하고 저가구매를 유도하는 것은 공개경쟁 입찰시 약품비 절감 도모를 위한 근본적인 해결책이 될 수 없다. - 현행 실거래가 상환제도는 공급자와 수요자 모두에게 의약품 가격을 인하시키 고자 하는 경제적 동기를 주지 못하고 있어 자율적인 가격인하와 보험재정절감효과를 기대할 수 없고 상한가격인하를 방지하기 위한 요양기관과 공급자간의 담합 등 각종 부조리만을 심화시키고 있다. - 현행 실거래가 상환제도는 보험약가제도의 본래목적인 약가통제기능을 제대로 발휘하지 못하고 있으며, 요양기관에 행정적인 부담과 불편만을 가중시키는 제도이므 로 건강보험재정의 안정을 위해서는 고시가 제도로의 전환이 필요하다. - 그런데 공개경쟁입찰시의 실거래가격만을 상환가격 조정에 반영하지 않겠다는 것은 근본적인 문제 해결이 아닌 임기응변식 보완으로 차후 더 큰 문제를 사전에 방지 하기 위해서라도 실거래가 상환제가 폐지되고 고시가제도로 전환되어야 한다 ○ 고가의약품 등에 대한 심사기준 강화에 대하여 의약품의 효능·효과에 따른 의학적 경제성이 함께 평가되어 적용기준 및 방법 등이 공정하게 운용되도록 의료전문가 단체와 협력적으로 검토되어야 한다. 현재와 같 이 재정안정에만 급급해 의학적 적정성조차 외면하는 심사는 지양되어야 한다. 다. 급여비 사후관리 강화와 관련하여 급여비에 대한 사후관리는 보험재정의 경제적인 측면만이 아닌 의학적인 측면이 함께 고려될 수 있도록 전문가단체와 상호 협의가 전제되어야 한다. ○ 요양기관 실사강화에 대하여 - 요양기관 실사를 위한 인력 보강 비용 대비 절감액의 실사의 비용·효과성 이 평가되어 진행되어야 한다. - 또한 실사를 강화차원의 조치보다는 충분한 적용기간을 둔 심사지침의 사전 공개 등을 통해 의료기관이 자율적으로 조정 할 수 있도록 유도해야 한다. 2001년 10월 11일 / 대한의사협회